妊娠期糖尿病诊断与治疗PPT课件

.,1,妊娠期糖尿病,.,2,产科特异危险因素识别,生物学因素高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于20%；低于标准体重大于20%-BensonandPernollsHandbookObstetricsandGynecology,.,3,产科特异危险因素识别,产科因素：高危：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合-BensonandPernollsHandbookObstetricsandGynecology,.,4,产科特异危险因素识别,内外科疾病史：高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟-BensonandPernollsHandbookObstetricsandGynecology,.,5,产科特异危险因素识别,早孕期检查评估：高危：致畸物质接触，严重贫血，多胎中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血-BensonandPernollsHandbookObstetricsandGynecology,.,6,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,低危：无需常规血糖测试妊娠糖尿病发病率低的人种一级亲属没有糖尿病年龄小于25岁孕前体重正常既往无糖代谢异常既往无妊娠预后不良-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,7,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,中危：有下列一项需血糖测试中危西班牙人，非洲人，美国土著人，东南亚人-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,8,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,高危：尽可能血糖测试高危-明显肥胖，2型糖尿病家族史，孕前糖尿病，葡萄糖尿如果妊娠糖尿病没有诊断，血糖测试应在24-28周重复或任何时候患者有高血糖症状和体征-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,9,糖尿病分类,1型糖尿病2型糖尿病葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常）妊娠期糖尿病其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他遗传病等-HighRiskPregnancy,.,10,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDMA级妊娠期糖尿病A1级饮食控制即可有效控制血糖的GDMA2级需胰岛素或口服药控制血糖的GDM-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,11,糖尿病的White分级,孕前糖尿病B级20岁后发病或病程小于10年C级10-19岁发病或病程10-19年D级10岁前发病或病程大于20年F级糖尿病合并肾脏病变R级糖尿病合并增殖期眼底病变H级糖尿病合并心脏疾病者T级糖尿病需要肾移植者-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,12,妊娠期糖尿病的诊断（IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是7.0mmol/L,诊断为GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验,.,13,IADPSG建议：,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；GDM:1项以上超过阈值；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,.,14,IADPSG建议：,75g葡萄糖耐量试验：空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘静脉采血。标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l,.,15,与旧诊断标准区别,取消了50g糖筛查步骤取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称24-28周直接75g筛查只要1项超过阈值就诊断GDM,.,16,妊娠糖尿病的胎儿评估,早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT，PAPPA，-HCG）中孕期：非整倍体筛查：中孕期四联（AFP、非结合E3、HCG和抑素），建议18-20周B超了解胎儿大体结构，建议19-22周胎儿心超及胎儿心电图晚孕期：母亲检测高血压、血管病变、胎儿检测更频繁：28-30周及34-36周应分别行产科超声了解胎儿生长，如果合并有微血管病变，要求24-26周开始每月一次超声评估生长，排除FGR-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,17,妊娠糖尿病的胎儿评估,不同时期胎儿检查不同孕妇发生并发症，胎儿28周开始监测没有或轻微产科并发症，胎儿从32-34周开始监测建议胎儿从32周开始每周2次NST直至分娩注意脐动脉血流测定-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,18,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,19,胰岛素的应用,一般胰岛素用量：6-18周0.7U/kg18-26周0.8U/kg26-40周1.1U/kg起始剂量不超过60U每天总剂量可分2-3次-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,20,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前）2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）晚上剂量（晚餐前）剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,21,妊娠糖尿病的处理,饮食+运动治疗饮食治疗ADA推荐BMI个体化方案，每天能量25-30kcal/kg.d。正常孕妇2300kcal-2700kcal，糖尿病1800kcal-2100kcal左右食物交换份法,.,22,妊娠糖尿病的处理,饮食个性化指导：水果的生糖指数如何减低主食的生糖能力饮食顺序、食物制作,.,23,食谱范例,食谱营养营养.doc,.,24,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等强度活动150min以上强度分级：基础代谢：维持基本活动（睡觉）静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min,.,25,妊娠糖尿病的治疗方案,-现代产科学,.,26,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6时60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,27,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6时60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,28,血浆血糖与全血血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。诊断标准为血浆血糖,.,29,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加估计体重大于4500g，建议剖宫产选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。-TheJohnsHopkinsManualofObstetricsandGynecology,.,30,产时胰岛素的应用,.,31,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病-WilliamsManualofObstetricsPregnancyComplications,.,32,妊娠糖尿病诊疗注意点,尿糖缺乏特异性标志行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用胰岛素用量需个体化调整尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。-产科精要,.,33,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,孕前：解释糖尿病合并妊娠的一般风险和处理（，C）参考专科医师意见，评估附加风险（，B）控制血糖浓度到目标范围（Ib，A）孕前2个月和早孕期补充叶酸4-5mg/d（Ib，A）-HighRiskPregnancy,.,34,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产前：所有孕妇孕28周进行妊娠糖尿病筛查（，C）胰岛素泵比普通胰岛素治疗无优越性（Ib，A）数据有限，但最好不要口服降糖药（，B）合理饮食建议与孕前体重匹配（，C）保证常规眼科检查（Ib，A）监测高血压疾病，保证舒张压大约80mmhg（，B）小剂量阿司匹林有益：用于血管疾病妇女（Ia，A）开始胎儿监护（生长、状况、脐动脉血流等）（，B）-HighRiskPregnancy,.,35,妊娠期糖尿病相关循证医学证据,使用胰岛素前尽量饮食控制（，C）分娩时机，孕38周or孕40周有争议（Ib，A）产后OGTT（2-3个月进行，每3年一次）（Ia，A）-HighRiskPregnancy,.,36,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产程和分娩糖尿病控制良好可推迟至足月（38-39周）（