颅内静脉血栓形成

颅内静脉血栓形成,张征烈2011,07,13,一、概述,颅内静脉血栓形成是一种少见的脑血管病，主要是指静脉窦血栓形成，而脑静脉血栓形成较罕见，且多是由静脉窦血栓形成延续所致。颅内静脉窦及颅内静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统血管病,统称脑静脉系统血栓(cerebral venous thrombosis, CVT)与动脉血栓相比,静脉血栓发病率较低,约每年1.5-2.5/100万,占所有卒中的1%。任何年龄均可发病，但多见于老年人和产褥期妇女。,1.颅内主要的静脉窦,(1)上矢状窦 (2)下矢状窦(4)横窦(5)乙状窦(3)直窦(6)海绵窦,2.脑的静脉分浅深两组，两组之 间相互吻合,（1）脑部浅静脉：大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉（2）脑部深静脉：大脑大静脉,3.颅内静脉系的解剖生理特点,(1)无瓣膜，静脉血流方向可逆流。(2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓。,二、病因与发病机制,CVT的病因绝大部分归结于血凝异常，极少数与硬膜穿刺和外伤有关。另有约20%的患者原因不明。其中血凝异常主要包括以下几个方面：1、血液高凝状态 妊娠和产褥期 妊娠期凝血因子、均增加，纤维蛋白原和球蛋白含量增高，使血液粘稠度增加处于高凝状态；产褥期血小板数增多,2、遗传性凝血机制异常 蛋白S缺乏（会使人的凝血及纤溶平衡受影响，使凝血亢进），抗凝血酶缺乏，因子、因子基因变异3、继发于血流动力学异常 脱水、休克、恶病质、血小板病、原发性红细胞增多症、缺铁性贫血、弥散性血管内凝血、骨髓移植术后等,4、继发于全身疾病 肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、血管炎、溃疡性结肠炎和抗磷脂抗体等5、药物引起 口服避孕药、皮质醇激素和雄激素6、继发于感染或肿瘤浸润 中耳炎、鼻窦炎、牙肿胀、扁桃体炎、肿瘤栓子、结节病、慢性脑膜炎、硬膜下积脓和癌性脑膜炎等,三、临床表现,1.急性或亚急性起病，常有眼鼻颜面部感染、脑膜炎、败血症、消耗性疾病、脑外伤、产褥期、血液病、心脏病等原发病病史及临床症状体征。2.全身性症状：不规则发热寒战、全身酸痛、萎靡乏力、消瘦等。3.颅内高压症状：部分病人有头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，严重者可引起致命性的脑疝的危险,4.根据影响不同静脉窦临床表现不同类型的综合症状，常见的几种表现是（1）海绵窦血栓形成：多继发于眼鼻面部感染，表现眼球突出、眼睑眼眶眶周结膜充血水肿，眼底瘀血水肿，眼球运动受限，瞳孔散大，面部感觉障碍等。 （2）横窦与乙状窦血栓形成：多继发于化脓性中耳炎或乳突炎，表现吞咽困难、饮水呛咳、构音不清同侧眼球外展困难等。,（3）上矢状窦血栓形成：颅高压症状、意识障碍突出，可伴癫痫（抽搐等）发作，出现对侧偏瘫、偏侧麻木。（4）大脑皮质静脉血栓形成：多由静脉窦血栓扩展而来，表现头痛、呕吐、精神异常、部分性癫痫发作（一侧肢体抽搐等）、肢体瘫痪、感觉障碍、意识障碍甚至昏迷等。,四、治疗,本病的治疗原则包括针对基础病因的治疗，静脉血栓本身的治疗及对症治疗等。,（1）感染性患者，应根据不同的病原体及早选用敏感、足量、足疗程的抗生素治疗（2）严重脱水者，应进行补液，维持水电解质平衡（3）有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮可予以激素治疗（4）对于血液性疾病应给予相应治疗（5）血粘度增高者，采用扩容、降低血粘度等治疗,1、病因治疗 是CVT的根本治疗之一，主要有：,2、抗血栓治疗,（1）抗凝治疗：越早越好，即使有少量颅内出血或产后1月也可酌情使用，可以明显降低死亡率和改善患者的预后。,（2）溶栓治疗：用尿激酶和链激酶静脉溶栓治疗，可以改善预后且安全性高。（3）介入治疗：随着导管技术的开展，出现了局部静脉内导管机械性溶栓治疗和血管成形术等,3、对症治疗,降颅压治疗可应用甘露醇、呋塞米、甘油果糖、白蛋白等降颅压药物。CVT所致的急性高颅压在药物无效时考虑相应的手术治疗，如脑室引流术、静脉搭桥术等，有癫痫发作时可进行对症治疗,五、护理,1、预防和控制颅内压增高对治疗效果起着关键的作用。（1）卧床休息，取头高位15-30；（2）预防和控制颅内压增高因素，必要时采取降低颅内压的措施（甘露醇的理想滴速168滴/分）（3 )密切观察神志、瞳孔和生命体征变化，保持情绪稳定,2、皮层损伤的护理,据根皮层受损部位的不同出现不同的症状，如瘫痪、失语、癫痫和神志改变、昏迷等，根据不同症状和体征进行处理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，做好安全护理，防止意外发生，定时翻身拍背，保证营养供给，做好管道护理，生活上给予全面照顾，预防并发症的发生。,3、孕产妇的护理,怀孕妇女应尽快采取措施结束妊娠，产后应注意密切观察神志和生命体征变化，CVT患者产后不宜哺乳，应给以予退乳措施，如口服麦芽水回奶避免乳汁瘀滞，防止乳腺炎发生。产后为避免血液高凝状态，鼓励患者多喝水，增加营养并做好皮肤护理,4、癫痫的护理,病室保持安静，避免强光噪声刺激，各项操作要轻柔。注意观察发作前的先兆，如果出现前驱症状，立即采取安全保护措施，病床加保护床栏，避免坠床。床旁备好开口器、舌钳、压舌板避免舌咬伤，以及舌后坠造成呼吸道梗阻。保持呼吸道通畅，让患者头偏向一侧，解开领口，予以吸氧。抽搐发作时不能用力按压肢体，以防止造成骨折和关节脱位,5、用药的护理,使用抗凝药治疗过程中可能出现头痛、血尿、鼻出血、皮下瘀血、消化道出血及女性患者月经量过多等症状，应隔日检测凝血酶原时间1次，每周监测纤维蛋白原2次，结合PT检查结果，及时调整药物剂量。,慎用抗凝治疗的干扰药物如广谱抗生素、长效磺胺、水杨酸钠等有增加抗凝的作用；维生素K、苯巴比妥、眠尔通、避孕药及激素类药物有降低抗凝的作用。抗凝治疗中，如需使用以上药物应尽量改用替代药物，如必须使用则要根据PT值调整抗凝药用量。,合理指导饮食,维生素K含量较高，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、猪肝等，食量要控制，如过量则会降低抗凝药物的作用，影响治疗效果。,6、注意休息,急性期卧床休息，保持患肢功能位，病情稳定后，可将床头抬高30-45度，在床上适当活动，注意被动活动肢体，防止深静脉血栓形成,7、心理护理,保持患者情绪稳定，避免情绪强烈波动。CVT患者因剧烈头痛，病人长期处于焦虑、恐惧和不安中，护理上需注意：除了按医嘱给予降颅压和止痛药处理外，正确分析和了解患者的心理状态，给予患者更多的关心、支持和鼓励，加强心理护理，注意安慰病人，分散注意力，教会