急性胰腺炎完整版本VIP

.,急性胰腺炎,Acutepancreatitis,.,目录,A,概述,B,病因,C,临床表现及检查,D,诊断,E,治疗,F,病例,.,概述,定义：AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。,.,概述,AP的病理分型间质水肿型胰腺炎自限性。多数AP病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。坏死型胰腺炎高病死率。部分AP病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周后的增强CT更有价值。,.,概述,轻症急性胰腺炎（MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。重症急性胰腺炎（SAP）：约占AP的5%10%，伴有持续（48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭。,AP的严重度分级,.,AP的常见病因,胆道疾病（胆石症、胆道感染及胆道蛔虫）大量饮酒、暴饮暴食手术创伤，腹部手术胰管阻塞（结石、肿瘤、狭窄）内分泌与代谢，高钙血症、高脂血症感染（如柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，巨细胞病毒，支原体，弓形体等）药物，如：利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织。,.,胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化,发病机理（一）,.,发病机理（二）,.,重症胰腺炎的发病过程,发病机理（三）,.,临床表现,急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛腰背部放射痛腹胀及恶心呕吐发热休克,症状：,.,临床表现,轻者：上腹部轻压痛（症证不符）重者：可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。,体征：,.,并发症,假性囊肿发病后3-4周形成，多位于胰体尾部胰腺脓肿重症胰腺炎起病2-3周后，坏死物继发感染SIRS脓毒症（sepsis）全身多器官功能障碍综合征（MDOS）多器官功能衰竭（MOF）腹腔间隔室综合征（ACS）,局部,并发症,.,辅助检查,血淀粉酶起病212h后升高，持续35天尿淀粉酶起病1224h后升高，持续12周淀粉酶升高程度与疾病程度不成正比脂肪酶起病2472h后升高，持续710天增强CT检查是诊断AP有效检查方法血常规、血糖、血钙、CRP、凝血功能、X线等,.,影像学检查,增强CT是诊断AP有效检查方法BalthazarCT评级（A、B、C、D、E五级）AC级为MAP，D、E级为SAP中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）J.中国实用外科杂志，2015，35（1）:4-7,.,急性胰腺炎BalthazarCT分级,A级：胰腺及胰周显示正常,.,急性胰腺炎BalthazarCT分级,B级：胰腺局部或弥漫性肿大，胰腺轮廓不规则，胰周脂肪层尚正常，未见胰周渗液。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分级,C级：胰腺肿大，炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失。,.,急性胰腺炎BalthazarCT分级,D级：胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液,.,急性胰腺炎BalthazarCT分级,E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，或胰内或外气体出现，或脓肿形成。,.,诊断标准,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014版）J.中国实用外科杂志，2015，35（1）:4-7,.,治疗病因治疗,胆源性急性胰腺炎，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎病人，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎病人可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。高脂血症性急性胰腺炎急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。其他病因高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。胰腺解剖和生理异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。,.,治疗非手术治疗,一般治疗包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。液体复苏及重症监护治疗器官功能的维护治疗营养支持抗生素应用中药治疗可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。,.,治疗手术治疗,坏死组织的清除胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。,.,病例,患者周某某，女，37岁。2017年2月2日入住我院脾胃病科。主诉：腹痛伴呕吐4小时现病史：患者于昨晚食用羊肉火锅，今日上午9点左右出现腹痛，主要以左上腹和剑突下为主，疼痛剧烈，同时伴有恶心呕吐3次，呕出黄色液体，遂至我院急诊就诊，查彩超：重度脂肪肝，胆囊壁毛糙，胰腺测值稍大及声像改变，双肾泥沙样结石，右下腹阑尾区未见异常。血常规：WBC18.46*109/L；血淀粉酶：1869U/L，脂肪酶：2951U/L，予以对症处理后收入我科继续治疗。既往体健。无药物食物过敏史。,.,体格检查,体温：36.8脉搏：67次/分呼吸：18次/分血压：117/59mmHg神志清楚，精神欠佳双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿罗音，心率67次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹稍膨隆，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部柔软，左上腹及剑突下压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。病理反射征阴性。,.,实验室检查,血常规：白细胞:18.46109/L;中性粒细胞百分比:69.4%;红细胞:3.961012/L;血红蛋白:144g/L;血生化：AMY：1869U/L，LIP：2951U/L；TBIL:2.9umol/L,ALT:41.8IU/L,AST:26.2IU/L,ALP:87IU/L,GGT:54IU/L;Cr：42umol/L，UA：296umol/L。甘油三酯:6.13mmol/L;总胆固醇:4.91mmol/L;电解质正常、心肌酶、血糖、C反应蛋白正常。,.,CT,.,.,.,诊断,1.急性胰腺炎（高脂血症性，轻症）（临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病