3.抗心绞痛药

商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级08级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学 时1 章节题目 第二十三章 抗心绞痛药目的与要求1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平抗心绞痛作用、临床应用及不良反应。2.理解其他抗心绞痛药的作用特点及临床应用。3.了解抗心绞痛药的分类。重点与难点1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途、主要不良反应。2.受体阻断药抗心肌缺血机理、用及与硝酸酯类合用的机理。3.维拉帕米、地尔硫卓的抗心肌缺血机理、作用特点及用途。方法与手段 讲授，CAI使用教材及参考书 王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版 教 案 续 页教 学 内 容辅助手段 时间分配 第二十三章 抗心绞痛药 心绞痛是冠心病的常见症状 ,是心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的临床综合征。主要表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛,常放射至左上肢。 心肌缺血缺氧无氧代谢生成乳酸、激肽等刺激心肌神经末梢心绞痛发生。 1.心绞痛的分型: (1) 稳定型心绞痛 ：常在劳累 、情绪紧张时发作 , 有冠脉粥样硬化 ，最常见。 (2) 变异型心绞痛 ： 常在一般活动、休息或夜间发作，主要由冠脉痉挛引起。 (3) 不稳定型心绞痛 ：不定时频繁发作 ，常由冠状动脉内斑块破溃 、血小板聚集 、血栓形成引起。 2.心绞痛发生机制: 正常人 : 心肌耗氧量 心肌供氧量 心绞痛患者 : 心肌耗氧量 心肌供氧量 。 氧供、需失衡 、血栓形成 , 是心绞痛主要机制。 (1) 影响心肌供氧量的主要因素有 : 冠状动脉阻力 、冠脉灌注压 、冠脉血流量 、侧枝循环 、心室舒张时间等 ,其中以冠状动脉阻力影响最重要 。 血液 冠脉主支 心外膜分支 垂直心肌层的血管 心内膜 。 心室收缩 室内压 可致心内膜下缺血 。 (2) 影响心肌耗氧量的因素有 : 心室璧张力 、射血时间 、心率 、心肌收缩力 。 冠脉粥样斑块、血小板集聚、血栓形成也是诱发心绞痛重要因素，故在抗心绞痛治疗的同时,亦应抗血小板、抗血栓治疗。 3.抗心绞痛药作用机制: 抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供、需平衡的药物。其作用机制是: (1)舒张静、动血管,减轻心脏前后负荷,或减慢心率,减弱心肌收缩力,降低心肌耗氧量； (2)舒张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,促进侧支循环,增加心肌供氧量; (3)抑制血小板聚集和血栓形成,改善心脏血流变学。 4.抗心绞痛药分类: (1)硝酸酯类; (2)受体阻断药; (3)钙通道阻滞药 一 硝酸酯 硝酸甘油 （nitroglycerin） 【体内过程】 硝酸甘油 : 口服首关消除明显 ,生物利用度仅8% ；舌下含服生物利用度80% , 1-2分钟起效 ,3-5分钟作用达高峰 ,作用持续20-30钟 。亦可静滴或局部用药 。 硝酸异山梨酯 : 舌下含服2-3分钟起效 ,持续2- 3 h ；口服15-30分钟起效 ,作用维持4-5 h 。 单硝异山梨酯 : 口服迅速起效 ,作用持续8小时 ,生物利用度100% 。 【药理作用】 硝酸酯类药 N O 激活鸟苷酸环化酶 cGMP 舒张血管(主扩静脉)。 1. 降低心肌耗氧量 : 扩张小静脉 回心血量 心室壁张力 心脏前负荷减轻 心肌耗氧量； 扩张小动脉 外周阻力 心脏后负荷 心肌耗氧。 2. 增加心肌供氧量 : (1) 舒张输送血管 、解除冠脉痉挛 冠脉供血供氧量； (2) 舒张侧支血管 血液重新分布 改善缺血区供血供氧； (3) 增加心内膜下供血 : 扩张静脉 回心血量 心室容积 肌层血管受压 血液易从心外膜流入心内膜 使心内膜下供血供氧。 【应用 】 1. 防治各型心绞痛 : 2.急性心肌梗死 ：及早 、小剂量 、短时间静脉注射硝酸甘油 ,减少心肌耗氧 ，改善缺血区供血 ,缩小梗死范围 。 3. 难治性心衰 : 降低心脏前后负荷 ,治疗重度和难治性心衰 。 【不良反应】 1. 扩血管反应 : (1) 搏动性头痛 、颜面朝红 、颅内压升高 、体位性低血压 、晕厥 。 (2) 血压下降 ,反射性心率加快 ,心肌耗氧量增加 ,合用受体阻断剂对抗 。 (3) 用量过大 ,可减少侧支循环 ,扩大梗塞范围 。 2 . 高铁血红蛋白血症 : 用量过大或频繁使用引起 。 3. 耐受性 : 连续使用2-3周产生 ,停药1-2周耐受性消失 。 二 、受体阻断药 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 交感兴奋 儿茶酚胺释放 兴奋心脏 耗氧 诱发心绞痛 。 【抗心绞痛作用】 1. 降低心肌耗氧量 : 阻断1 受体 ,心率 、心肌收缩力 、心肌耗氧量。 2. 增加缺血区供血供氧 : 心率减慢 舒张期延长 心肌灌流 利于血液从心外膜流入心内膜缺血区 ； 3. 改善心肌代谢 : (1) 改善缺血心肌对葡萄糖大摄取 ； (2) 保护缺血区线粒体结构和功能 ； (3) 维持缺血区能量供应 ； (4) 促进氧从血红蛋白上解离 , 增加全身供氧 。 【应用】： 1. 防治心绞痛 ： 主要治疗稳定型 及 不稳定型心绞痛 。变异型心绞痛禁用 ，甚至加重 。 伴高血压或心律失常的心绞痛尤宜 。 2. 心肌梗死 ：缩小梗死范围 ，降低心律失常的发生率和死亡率 。但需在4h内用药 。 硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛 心肌收缩力(耗氧量) 心率(耗氧量) 心室容积 (耗氧量) 射血时间(耗氧 硝酸甘油 普萘洛尔 硝酸甘油与普萘洛尔合用 : 普萘洛尔可对抗硝酸甘油引起的心肌收缩力增强 、心率加快 、心肌耗氧量增加的缺点 ；硝酸甘油可对抗普萘洛尔引起的心室容积增大、射血时间延长 ,心肌耗氧量增加的缺点 , 因而 ,互相取长补短 ,提供疗效 。 但二者合用时 , 降血压作用增强 , 有效灌注压下降 , 冠脉供血减少 , 应减少用量 。 三 、 钙拮抗药 硝苯地平、维拉帕米 、地尔硫卓 、氨氯地平 【抗心绞痛作用】 1.降低心肌耗氧量 : (1) 阻滞钙通道 抑制钙内流 心肌收缩力 、心率 心肌耗氧量； (2) 扩张小动脉 降低外周阻力 减轻心脏后负荷 心肌耗氧量 ； 舒张静脉 降低左心室前负荷 心肌耗氧量。 2. 增加冠脉灌注 、增加心肌供氧量 : (1) 扩张输送血管 ，解除冠脉痉挛 ； (2) 扩张侧枝血管 ，改善缺血区供血 ； (3) 心率减慢 ，舒张期延长 ,心肌灌注增加 ，并可改善心内膜下供血 。 3. 保护缺血心肌细胞 : 抑制钙内流 ,防止细胞钙超载 ，保护缺血心肌 。 4. 抑制血小板集聚 ,防止血栓形成 。 【应用】 1. 变异型心绞痛 : 最有效 。 2. 稳定型和不稳定型心绞痛 ：硝苯地平扩张血管，反射性加快心率 ，可增加心肌缺血 ，可与受体阻断药合用 。但维拉帕米与受体阻断药合用 ,注意心脏抑制 。 3急性心肌梗死 : 促进侧枝循环 ,缩小梗死范围 。 小结 ： 1.用药原则 ： (1) 缓解心绞痛 : 舌下含服硝酸甘油为首选 ，首次0.3-0.6mg ,视情况而增减 。 (2) 预防发作 : 硝酸甘油于饭后舌下含服 , 也可缓释片 ；或单硝酸异山梨酯 。 (3)单药疗效不佳 ：硝酸甘油 +阻断药 , 可取长补短 ，要监测血压 ,防止血压低 ,影响冠脉的灌注 ，也可选用硝酸甘油 + 钙拮抗药 。 2. 注意事项 : (1) 钙拮抗药 、-受体阻断药 ， 停药时宜逐渐减量 ，以防反跳 。 (2) 维拉帕米合用-阻断药 ，加重心脏抑制 ，易引起传导阻滞 、低血压 、心动过缓 、停跳 ；合用地尔硫卓时也需注意 。教 案 末 页教学小结1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床