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插空 肠管 护理

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感谢我的第一例患儿及家长感谢我的第一例患儿及家长 主要内容主要内容 营养方式及喂养途径营养方式及喂养途径 置管方法置管方法 并发症及管理并发症及管理 指征及禁忌症指征及禁忌症 我院开展现状我院开展现状 开展情况开展情况 A 同行间的传播同行间的传播 B 专项进修学习专项进修学习 C 病人认可病人认可 D 专业认可专业认可 常见营养方式常见营养方式 肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养 方式方式 静脉输注、血液循环静脉输注、血液循环 口服、鼻饲、消化吸口服、鼻饲、消化吸 收收 特点特点 营养素单一营养素单一 营养素均衡营养素均衡 使用时间使用时间 特定的短期内特定的短期内 可长期、连续使用可长期、连续使用 长期使用长期使用 胃肠功能减退胃肠功能减退 生理机能紊乱生理机能紊乱 改善胃肠功能改善胃肠功能 调节免疫调节免疫 费用费用 高高 低低 并发症并发症 多多 安全安全 病人体验病人体验 疼痛、不适疼痛、不适 舒适舒适 肠内和肠外营养的区别肠内和肠外营养的区别 营养方式的选择营养方式的选择 否否 管饲管饲 否否 口服口服 是是 膳食摄入膳食摄入>90>90％需要量％需要量 是是 胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能 肠外营养肠外营养 管饲喂养途径的选择管饲喂养途径的选择 鼻胃管饲鼻胃管饲 否否 鼻肠管饲鼻肠管饲 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲 否否 胃造口术胃造口术 否否 是是 高度肺吸入风险高度肺吸入风险 胃肠造口术胃肠造口术 是是 预测时间预测时间>6周周? 管饲喂养管饲喂养 空肠造口术空肠造口术 • 管饲的一种管饲的一种 • 将营养管放置于十将营养管放置于十 二指肠或空肠二指肠或空肠 • 通过肠道粘膜对营通过肠道粘膜对营 养素进行吸收的一养素进行吸收的一 种喂养方式。种喂养方式。 空肠喂养的概念空肠喂养的概念 A 保护保护 肠道粘膜肠道粘膜 B 增加增加 肠道血流肠道血流 C 减少减少 细菌移位细菌移位 D 减少减少 误吸发生误吸发生 空肠喂养的优点空肠喂养的优点 导胃管导胃管OROR鼻肠管鼻肠管 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 1.1.不透不透X X光的聚氨脂管光的聚氨脂管 2.2.长度长度145CM145CM 3.3.头部膨出呈螺旋型头部膨出呈螺旋型2.52.5圈，通过圈，通过 引导钢丝被伸直引导钢丝被伸直 4.4.钢丝表面润滑剂钢丝表面润滑剂(Hydromer(Hydromer专利专利) ) 6.6.导管表面有润滑剂导管表面有润滑剂 7.7.材料具有特殊的螺旋记忆性能材料具有特殊的螺旋记忆性能 (Folcare Beng Mark(Folcare Beng Mark专利专利) ) 鼻肠管鼻肠管 1.1.良好的热可塑性，减少异物感，提高舒适性良好的热可塑性，减少异物感，提高舒适性 2.2.管身透明度高，可直视下使用管道管身透明度高，可直视下使用管道 3.3.每厘米都有刻度，每厘米都有刻度，5 5厘米有标识厘米有标识 4.4.管身带有造影线管身带有造影线 5.5.导丝灵活易曲导丝灵活易曲 6.6.多功能接头设计多功能接头设计 鼻胃管鼻胃管 产品产品 名称名称 适用适用 人群人群 规格规格 型号型号 导管导管 外径外径 导管导管 长度长度 包装包装 规格规格 有有 效期效期 复复 尔尔 凯凯 鼻鼻 胃胃 管管 儿童儿童 CH 6 2mm 60cm 10根根/盒盒 5年年 儿童儿童 CH 8 2.67mm 90cm 成人成人 CH 10 3.33mm 130cm 成人成人 CH 14 4.67mm 110cm 鼻鼻 肠肠 管管 CH 8 2.67mm 90cm 3根根/盒盒 CH 10 3.33mm 130cm 鼻胃管和鼻肠管型号鼻胃管和鼻肠管型号 1.1.肠道功能基本正常而胃功能受损肠道功能基本正常而胃功能受损 2.2.吸入风险高的病人吸入风险高的病人 –反复呕吐，误吸返流：反复呕吐，误吸返流： –脑损伤胃瘫脑损伤胃瘫 、脑梗塞、脑梗塞 3.3.重症胰腺炎早期重症胰腺炎早期 4.4.排空障碍和不适合胃内喂养者排空障碍和不适合胃内喂养者 鼻肠管应用指征鼻肠管应用指征 胃食管反流胃食管反流 胃食管反流胃食管反流(gastroesophagealreflux(gastroesophagealreflux，，GER)GER)是指由于各种局是指由于各种局 部或全身原因引起食管下端括约肌功能不全，胃内容物逆流人部或全身原因引起食管下端括约肌功能不全，胃内容物逆流人 食管而产生的上消化道功能紊乱性综合征食管而产生的上消化道功能紊乱性综合征 反流的胃内容物包括酸性胃液，同反流的胃内容物包括酸性胃液，同pHpH值的食物，碱性胆汁。到值的食物，碱性胆汁。到 达食管的任何部位，甚至通过咽部进入气道。达食管的任何部位，甚至通过咽部进入气道。 婴幼期反复发作性肺炎、哮喘及支气管炎、窒息和婴儿猝死综婴幼期反复发作性肺炎、哮喘及支气管炎、窒息和婴儿猝死综 合征合征(SIDS)(SIDS)均有密切联系；均有密切联系； GERGER的主要表现是呕吐，易发生于新生儿期，尤其在早产儿生的主要表现是呕吐，易发生于新生儿期，尤其在早产儿生 后后1 1周，发病率高达周，发病率高达 8080％％ ～～8585％。％。 郑珊，张毅郑珊，张毅. .先天性食管闭锁术后胃食管返流的诊断和处理现状先天性食管闭锁术后胃食管返流的诊断和处理现状[J].[J].临床外科杂志，临床外科杂志，20122012，，2020（（ 8 8）：）：531531- -533.533. 张小英张小英. .早产儿胃食管反流的相关因素与护理进展早产儿胃食管反流的相关因素与护理进展. .上海护理，上海护理， 20152015，， 1515（（ 6 6）：）：7171- -7474 1 1、、食道静脉曲张食道静脉曲张 2 2、、食道活动性出血食道活动性出血 3 3、、颅底骨折：宜经口插管颅底骨折：宜经口插管 4 4、、严重肠道吸收障碍严重肠道吸收障碍 5 5、、肠梗阻肠梗阻 6 6、、急腹症急腹症 鼻肠管禁忌症鼻肠管禁忌症 • 盲插盲插被动等待法被动等待法 • X X线透视下置管线透视下置管 • 胃镜引导下置管胃镜引导下置管 • B B超引导下置管超引导下置管 • 手术中放置手术中放置 螺旋鼻肠管置入方法螺旋鼻肠管置入方法 盲插被动等待法盲插被动等待法 1.1.头端较粗、不易通过鼻腔头端较粗、不易通过鼻腔 2.2.胃肠动力较弱，不易通过幽门胃肠动力较弱，不易通过幽门 3.3.等待时间长，易脱出等待时间长，易脱出 仪器设备辅助法仪器设备辅助法 1.1.需要一定的设备和技术条件，成本较高、不利于床旁进行。需要一定的设备和技术条件，成本较高、不利于床旁进行。 2.2.在在X X线透视下置入法花费较高，医患双方均要接受长时间的线透视下置入法花费较高，医患双方均要接受长时间的X X射线。射线。 3.3.纤维胃镜引导下置入法不利于食管狭窄患儿置入，尤其在术后早期不纤维胃镜引导下置入法不利于食管狭窄患儿置入，尤其在术后早期不 宜应用，因可能扩大吻合口。宜应用，因可能扩大吻合口。 导管进入空肠后成螺旋状，易对肠壁造成压迫导管进入空肠后成螺旋状，易对肠壁造成压迫 其他方法的局限性其他方法的局限性 秦臻，王俊，蔡威秦臻，王俊，蔡威. .鼻空肠营养管在鼻空肠营养管在ⅢⅢＡ型先天性食管闭锁术后营养支持中的应用Ａ型先天性食管闭锁术后营养支持中的应用. .临床小儿外科杂志，临床小儿外科杂志，20142014，，13 13 （（2 2）：）：157157- -159159 徐大伟，张远华，戴定可，等徐大伟，张远华，戴定可，等. .数字血管机透视引导下放置三腔喂养管数字血管机透视引导下放置三腔喂养管2121例次例次[J].[J].武警医学，武警医学，20152015，，2626（（3 3）：）：311311～～312.312. 导管置入途径对比导管置入途径对比 置入途径置入途径 有有/无创无创 插管配合插管配合 病人要求病人要求 医患体验医患体验 成功率成功率 费用费用 被动等待被动等待 无创无创 参与人员参与人员少少 胃肠动力好胃肠动力好 结构正常结构正常 插管刺激插管刺激 胃胃部不适部不适 不可测不可测 低低 X线透视线透视 有创有创 参与人员多参与人员多 需仪器设备需仪器设备 非危重病人非危重病人 接受射线接受射线 较高较高 高高 胃镜引导胃镜引导 有创有创 参与人员多参与人员多 需仪器设备需仪器设备 非危重病人非危重病人 置管中置管中/后不适后不适 较高较高 高高 B B超引导超引导 无创无创 参与人员多参与人员多 需仪器设备需仪器设备 无严重食管无严重食管 狭窄狭窄/瘘瘘 对对B超医生超医生 要求高要求高 较高较高 高高 手术放置手术放置 有创有创 参与人员多参与人员多 需仪器设备需仪器设备 耐受麻醉耐受麻醉/手手 术术 不适不适 高高 高高 盲插直达盲插直达 无创无创 参与人员参与人员少少 无无 插管刺激插管刺激 对插管者要求高对插管者要求高 高高 低低 盲插直达空肠管盲插直达空肠管 置入方法置入方法 盲插导管置入路径盲插导管置入路径 置入路径的置入路径的 解剖学知识解剖学知识 消化和吸收消化和吸收 腹部解剖示意图腹部解剖示意图 右季肋右季肋 左季肋左季肋 上腹部上腹部 下腹部下腹部 胃大部分位于左季肋区，胃大部分位于左季肋区， 小部分位地腹上区小部分位地腹上区 十二指肠上部位于第十二指肠上部位于第1212胸胸 椎和第一腰椎交界的右侧，椎和第一腰椎交界的右侧， 走向右后方走向右后方 幽门位于第一腰椎右侧幽门位于第一腰椎右侧 空肠位于中腹部空肠位于中腹部 鼻腔鼻腔 新生儿鼻腔发育尚未成熟新生儿鼻腔发育尚未成熟 鼻腔比较短小鼻腔比较短小 鼻粘膜内血管丰富鼻粘膜内血管丰富 易引发炎症，鼻粘膜充血肿胀易引发炎症，鼻粘膜充血肿胀 鼻中隔位置常偏向一侧，左、右鼻腔的大小和形态多不对称。鼻中隔位置常偏向一侧，左、右鼻腔的大小和形态多不对称。 鼻腔鼻腔 食管食管 第一处狭窄位于食管的起始处第一处狭窄位于食管的起始处 第二处狭窄位于食管与左主支气管第二处狭窄位于食管与左主支气管 交点处交点处 第三处狭窄位于食管穿过膈的食管第三处狭窄位于食管穿过膈的食管 裂孔处裂孔处 由咽到食管上端，是通过一系列由咽到食管上端，是通过一系列快快 速反射速反射动作实现的动作实现的 沿食管下行至胃，是由食管沿食管下行至胃，是由食管肌肉的肌肉的 蠕动蠕动实现的实现的 •胃的位置因体型、体位、胃的虚胃的位置因体型、体位、胃的虚 盈等情况的不同而有很大的变化盈等情况的不同而有很大的变化 •矮肥体型者的胃位置较高，瘦长矮肥体型者的胃位置较高，瘦长 型者胃的位置较低。型者胃的位置较低。 •胃壁肌张力低、饱食后站立时，胃壁肌张力低、饱食后站立时， 胃大弯最低点向下胃大弯最低点向下 可达髂嵴水可达髂嵴水 平。平。 •贲门与幽门的位置比较固定，贲门与幽门的位置比较固定，贲贲 门位于第门位于第1111胸椎左侧，幽门在第胸椎左侧，幽门在第 1 1腰椎右侧附近。腰椎右侧附近。 胃胃 胃胃 新生儿的胃新生儿的胃 体位与导管的关系体位与导管的关系 左、右侧卧位对置管的影响左、右侧卧位对置管的影响 右侧卧位右侧卧位 左侧卧位左侧卧位 幽门幽门 消化道最狭窄的部位，导管通过幽门是置管的关键消化道最狭窄的部位，导管通过幽门是置管的关键 正常的直径约正常的直径约1.5cm1.5cm 小肠小肠 小肠上起幽门，下接盲肠，分十二小肠上起幽门，下接盲肠，分十二 指肠、空肠与回肠三部。指肠、空肠与回肠三部。 十二指肠，介于胃与空肠之间，是十二指肠，介于胃与空肠之间，是 小肠中长度最短、管径最大、位置小肠中长度最短、管径最大、位置 最深且最为固定的小肠段。十二指最深且最为固定的小肠段。十二指 肠乳头肠乳头66%66%开口于降部下开口于降部下1/31/3，，27%27% 于于降部降部中中1/31/3 十二指肠后前段为空肠，后段为回十二指肠后前段为空肠，后段为回 肠，但两者之间是没有明显界线的。肠，但两者之间是没有明显界线的。 人的空肠位于腹腔的左上侧，回肠人的空肠位于腹腔的左上侧，回肠 位于右下侧，空肠占空回肠全长的位于右下侧，空肠占空回肠全长的 2/52/5。。 空肠营养管空肠营养管 置入过程置入过程 置管前准备置管前准备 病情、知情病情、知情 目的、目的、路径路径 用物、条件用物、条件 置入长度测量置入长度测量 发际发际- -敛突敛突 幽门幽门+ +十二指肠十二指肠 鼻尖鼻尖- -发际发际 + + + + + + 空肠起始段空肠起始段 经鼻腔置管入胃经鼻腔置管入胃 根据病情尽量取右侧卧位根据病情尽量取右侧卧位 帮助胃充盈帮助胃充盈 距鼻孔距鼻孔2 2～～3cm 3cm 处左手托处左手托 管右手管右手轻柔缓慢送管轻柔缓慢送管，推，推 进力以不至于使着力点至进力以不至于使着力点至 鼻孔一段管体明显弯曲为鼻孔一段管体明显弯曲为 宜。宜。 正常正常缓慢送管缓慢送管过程中过程中, ,经经 幽门时可有轻度摩擦阻力，幽门时可有轻度摩擦阻力， 可稍用力向内固定导管，可稍用力向内固定导管， 通过幽门时可有突破感。通过幽门时可有突破感。 如遇阻力如遇阻力瞬间瞬间消失，可消失，可 通过抽吸来判断是否盘曲通过抽吸来判断是否盘曲 在胃内或已通过幽门在胃内或已通过幽门 导管自胃内通过幽门导管自胃内通过幽门 导管如已通过幽门，送导管如已通过幽门，送 管将非常顺利，几乎没有管将非常顺利，几乎没有 阻力。阻力。 当导管进入十二指肠水当导管进入十二指肠水 平部至空肠段时，回抽可平部至空肠段时，回抽可 见金黄色或绿色液体。见金黄色或绿色液体。 导管自幽门到空肠导管自幽门到空肠 1.1.抽抽 黄色或绿色液体，一般量小于黄色或绿色液体，一般量小于10ml10ml PH>7PH>7在肠腔（制酸剂干扰）在肠腔（制酸剂干扰） pH<5pH<5提示胃内提示胃内 2.2.感感 拔除导丝有阻力拔除导丝有阻力 床旁判断置管成功床旁判断置管成功 3.3.听听 左上腹左上腹----胃胃 右上腹右上腹----幽门、十二指肠幽门、十二指肠 中下腹中下腹----空肠空肠 4.4.测测 PHPH测定测定 X X线拍片定位线拍片定位 导管造影导管造影 43 判断导管位置的金标准判断导管位置的金标准 空肠营养管空肠营养管 并发症处理并发症处理 A 置管置管 失败失败 B 导管导管 堵塞堵塞 C 管道管道 脱出脱出 C 鼻部鼻部 压疮压疮 置管并发症及处理置管并发症及处理 置管失败置管失败 消化道狭窄消化道狭窄 消化道瘘消化道瘘 盘曲盘曲 喉软骨异位喉软骨异位 1 1、、定时冲管，辅食加量定时冲管，辅食加量 2 2、、食物保温食物保温 3 3、、选择合适的食物选择合适的食物 4 4、、空管时空管时保持导管干燥。保持导管干燥。 5 5、、注入不畅时先入再退注入不畅时先入再退 6 6、、5%5%碳酸氢钠冲洗碳酸氢钠冲洗 7 7、药物研碎后稀释、药物研碎后稀释 导管堵塞导管堵塞 1.1.妥善固定妥善固定 2.2.每天观察刻度并记录每天观察刻度并记录 3.3.使用前判断导管位置使用前判断导管位置 4.4.判断已脱出的位置判断已脱出的位置 5.5.部分脱出时消毒后继续置入部分脱出时消毒后继续置入 管道脱出管道脱出 49 1.1.评估患儿鼻腔粘膜评估患儿鼻腔粘膜 2.2.送管宜轻柔送管宜轻柔 3.3.选择合适管径的导管选择合适管径的导管 4.4.不可强行推进不可强行推进 5.5.选用弹力胶带妥善固定选用弹力胶带妥善固定 鼻部出血或压疮鼻部出血或压疮 50 肠内营养并发症肠内营养并发症 误吸误吸 腹泻腹泻 高高/ /低血糖低血糖 51 误吸误吸 置管注意事项置管注意事项 插插 管管 送送 管管 盲插＝技巧盲插＝技巧

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