《中药注射剂专项点评细则》

中药注射剂专业评分细则一、概要中药注射剂是指药物提取、纯化后制成的注入体内的溶液、乳液以及临床应用前制备的溶液粉末或浓溶液的无菌制剂。 其药效迅速，便于昏迷、急症、重症、吞咽困难或消化不良患者使用，在治疗心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病方面具有独特的治疗优势。抗战时期第一类中药注射剂(柴胡注射液)诞生以来，已有许多中药注射剂被开发应用于临床，并被收录在国家多个药品目录中(见附件)。 然而，随着中药注射剂的开发和临床应用范围的扩大，由“葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“莱茵栀子注射液”、“双黄连注射液”等中药注射剂引起的严重不良反应事件已成为中药注射剂安全性问题的社会关注话题。2011年4月25日，国家食品药品监督管理局发表的2010年国家药品不良反应监测年度报告报告显示，2010年全年中药注射剂致不良反应事件重大不良反应事件在中药中所占比例分别为50.9%、87.2%，在不良反应事件重大不良反应事件前20名中药注射剂分别占17、20名由此可见，中药注射剂的安全性问题不容忽视。为提醒社会关注中药注射剂的使用，从2001年11月开始，国家药品不良反应监测中心以药品不良反应信息通报的形式，将中药注射剂的不良反应情况告知社会，促进中药注射剂的合理使用(药品不良反应信息通报相关中药注射剂信息见附件)。从中药注射剂的生产、流通、使用过程来总结不良反应/事件发生的原因，如：1.药物本身的问题，如原料药材、生产技术、组成成分、质量控制标准、运输和贮藏等不符合相关要求，不能保证药品质量；2 .缺乏安全性研究和风险管理，如临床前动物试验、临床试验、 上市后临床研究等不足或不完整，不能充分证实药品安全性3 .个体差异如患者年龄、性别、生理状态、治疗、合并用药、中医证候或体质等，导致机体对药品反应差异4 .临床不合理。为促进临床合理使用中药注射剂，2008年卫生部发布中药注射剂的临床使用基本原则，指出使用中药注射剂时，应选择1 .严格掌握适应证，合理选择用药途径。 2 .辨证用药，严格掌握功能主治医生3 .严格掌握用法用量和疗程4 .严禁混合配伍，慎重并用药品5 .在用药前仔细听取过敏史，慎重对待过敏体质者6 .老年人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人士和首次使用中药注射剂的患者在实际临床治疗过程中，存在中药注射剂的使用：1.剂量选择不当，无过量使用2 .无辨证药物3 .联合用药方法不当4 .溶剂选择不当5 .操作失误污染6 .用药途径选择错误7 .药品监测未实行或未展开8为了促进中药注射剂等中医药的合理使用，2010年，国家中医药管理局发布了中成药临床应用指导原则，制定了中医药临床应用基本原则、联合药原则、孕妇使用中医药原则、儿童使用中医药原则，开展中医药临床应用监测，建立中医药应用评价制度 同年卫生部发布医院处方点评管理规范 (试行)，将中药注射剂纳入特殊评价范畴。制定中药注射剂专项点评细则，促进和有效开展中药注射剂的专业评价，有助于评价、理解、掌握、改进我院中药注射剂的临床使用，促进合理用药。二、评价的依据1. 处方管理办法 (部长令第53号)2. 医院处方点评管理规范（试行） (医疗管理局发2010 28号)3. 中药处方格式及书写规范 (国家中医药医政发201057号)4. 中药注射剂临床使用基本原则 (卫医政发200871号)5. 国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分 (卫生药政发2009232号)6. 中成药临床应用指导原则 (国家中医药医政发201030号)7 .药品说明书三、评价方案采样频率： 1次/月采样时间：每月1日至月底取样范围：中药注射剂处方和住院病历医师指示取样方法：随机取样，每月20份病历和门诊开100张中药注射剂处方中药注射剂处方或住院医师指示的选择标准：包括批准句号以“z”开头的注射剂处方或住院医师的指示评分内容：(1)基本药物：中药注射剂的基本药物使用，中药注射剂在特殊人群(如：孕期妇女、儿童)的应用等情况(2)合理用药：辨证用药、剂量、用药方法、用药途径、溶剂选择、联合用药配伍、换药停药等合理性。四、评价要点【评价基准】适应证不适当选定的药品不适当药品剂型或给药途径不当使用方法、使用量不当联合用药存在不适当或不良的相互作用反复给药其他药品使用不当的。【点评细则】1 :适应症不适当的情况【点评】处方药与临床诊断不符。例如诊断为“上呼吸道感染”，处方药为丹参注射液。 丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于治疗冠心病胸闷、心绞痛，无资料可用于治疗“上呼吸道感染”。【点评细则】2 :筛选的药品不当的；【要点注释】药品与临床诊断一致，但不遵循中医辨证药和辨证结合药的原则，仅凭西医诊断选择药品中药注射剂是现代制剂技术与中医药理论相结合的产物，在一定程度上保留了中药的属性，其使用应遵循中医药理论的指导，将辨证与辨证相结合。 仅凭西医的诊断，以“疾病”为药物依据的话，有可能导致药物疗效下降和病情恶化等结果。例如，被诊断为“感冒”，处方药被诊断为“注射用双黄连”。 注射用双黄连可用于感冒治疗，但由于具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要用于感冒，用于感冒可能加重患者病情，出现寒、颤、高热等相关症状。药品与临床诊断一致，但应用于以下禁止使用的特殊组妊娠期或哺乳期妇女妊娠期妇女必须用药的，选择药物不损害胎儿，禁止妊娠期妇女流产或使用致畸药物无效：毒性强的药物，砷、雄黄、轻粉、斑马、蟾蜍、麝香、马钱子、乌头、附子、蛔虫、蛭子、蚯蚓、三角、莪术、商陆、甘遂、大蒜、芫荽、牵牛子、巴豆等儿童和婴幼儿应优先选择儿童专用药，含有大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有小儿特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分测定其风险/收益。 除非有其他治疗药物或方法需要使用，否则不得使用。如果有儿童专用药物(或其他治疗药物)，选择成人药物(或对儿童有有害副作用的药物)可以判定“选定的药物不合适”。老年患者肝肾功能异常者有此类药物或其中某些成分过敏史或严重副作用者处于特殊生理状态或有特殊疾病的人。例如，8种中药注射剂的基本药物禁忌情况如下孕妇无效：清开灵注射液对本品过敏或严重不良反应的病历者禁用柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液有药物过敏史或过敏体质者，参麦注射液、脉络宁注射液无效本产品某些成分过敏者对血栓通注射液(或粉针)、血塞通注射液(或粉针)-人参、三七过敏者或酒精过敏者无效；特殊疾病患者血栓通注射液(或粉针)、血塞通注射液(或粉针)-脑溢血急性期无效特殊生理状态者无效：丹参注射液-生理日和出血倾向无效。【点评细则】三：药品剂型及给药途径不当的；【要点注释】药品剂型不当：注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符。给药途径不当：可口服时，选择注射给药怀孕妇女，儿童应尽量口服，慎重使用中药注射剂。肌内注射如能给药，静脉注射或点滴给药只能进行肌肉内注射的，要静脉注射只能静脉注射的情况下，用肌肉注射只有能慢慢点滴的才能成为快速下注以非注射方式使用注射剂时，给药途径仍然写着注射。例如，8种中药注射剂的基本用药途径如下一种给药方式：柴胡注射液-肌内注射； 脉络宁注射液-静脉滴注；两种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液-肌内注射、静脉滴注； 血塞通注射液-肌内注射，静脉滴注； 注射用血塞通(冻干)-静脉注射、静脉滴注；三种给药方式：血栓通注射液(或粉针)、丹参注射液-肌内注射、静脉滴注、静脉注射。【点评细则】4 :用法、使用量不当的情况【要点注释】选择溶剂：溶剂和药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性单次给药量：单次给药量过大或不足，超出允许范围给药频率：频率过多或过少，超过允许范围，每天的使用量超过允许范围注射浓度：溶剂量过多或不足，注射浓度过低或过高输液速度：速度过快使用途径：过短或过长，无治疗作用或产生毒副作用。特殊人员：需要调整用量的未调整：老年患者：用量应取用量范围较小的值妊娠期妇女：根据疗效，尽量缩短药物疗程，及时减量或停药儿童患者：根据疗效，尽量缩短药物疗程，立即减量或停药。例如，8种中药注射剂的基本药物溶剂如下水：注射用血栓通-肌内注射； 0.9%氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液(或粉针)、脉络宁注射液-静脉滴注； 注射用血栓通(冻干)-静脉注射；葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液(或粉针)、丹参注射液、脉络宁注射液-静脉滴注。有些药物只能选择以下溶剂：仅以葡萄糖为溶剂：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀子注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等；仅以0.9%氯化钠为溶剂：复方苦参注射液、鸭胆胆油乳注射液、血必纯注射液、灯盏细辛注射液等。【点评细则】5 :并用药不当或相互作用差的；【要点注释】中药注射剂与中药合用不当或有不良相互作用不分别使用，混合配合两种以上中药注射剂必须同时使用，严禁配伍，分开使用除有特殊说明外，中药注射剂不应当两个以上品种同时共有一条通道。药物性能严重，功效相似，或者并用含毒性成分的药物如丹参注射液和红花注射液、银杏叶注射液和苦碟注射液均为活血化瘀类中药注射剂，效果相似，避免并用。如果不遵循主治医生的效果互补和减毒的原则，无正当理由并用功能相反的药物，或者并用两种药物，会产生效果减弱、副作用(或毒性)增强、产生严重副作用等不良影响。例如，因为参附注射液含有附属片，附属子是与半夏、瓜蒌、贝母等相反的药物，所以禁止与含有半夏、贝母的中药并用。中药注射剂与西药合用不当或有不良相互作用不分别使用，混合配合中西注射剂并用，尽量选择不同的给药途径，必须同样的给药途径，分开使用中西药，慎重考虑两种注射剂的使用间隔时间，中间需要间隔液，同时考虑药物之间的相互作用，严禁配伍。中药注射剂中的主要成分与西药的作用相似，合用后治疗作用过度增强，超出机体耐受能力，引起副作用例如丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝药并用会增强溶栓作用，导致出血，因此两种药物并用时必须调整剂量。中药注射剂中的主要成分与西药的作用相反，合用后效果降低例如丹参可抑制血小板和凝血功能，激活纤溶酶原-纤溶酶原系统，促进纤溶酶原，因此丹参注射液不与维生素k、凝血酶等联合使用，止血药的疗效就会下降。中药注射剂与西药合用，副作用(或毒性)增强，产生副作用。【点评细则】6 :反复给药时【要点注释】药物成分相同，但通用名称不同例如，血栓通注射液和血塞通注射液均由三七总皂苷组成。含有同一种类或同一种类的成分。例如柴胡注射液和氨基酚柴胡注射液、保肝片、丹题逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒等含柴胡清开灵注射液和熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪去氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片等中含有胆酸参麦注射液和生脉注射液均含红参含有血栓通注射液(或血塞通注射液)和三七片、颈舒颗粒等丹参注射液和沙丹注射液均含丹参，丹参川芎注射液、丹参a磺酸钠注射液等均由丹参提取物制备。【点评细则】7 :其他药物不当的。【要点注释】上述要点注释细则以外的其他不适当的药品使用状况。五、中药注射剂注意事项(1)、注射用金枪鱼要点注释的注意事项内容关注点适应证用于脑卒中后遗症、冠心病和心绞痛特殊的人群失血性疾病和脑溢血出血期患者无效用药途径可以进行肌内注射、静脉注射溶剂1 .可选择生理盐水、5%葡萄糖或10%葡萄糖2 .禁用ph小于4.2的溶剂用法用量1 .肌内注射：510mg 2ml H2O，Bid2 .静脉注射：遵循2050mg 250ml NS (或500ml 5% GS或500ml 10% GS )、Qd或医生的指示禁忌配合1 .与氨基糖苷类药物反应产生沉淀2.ph不足4.2的输液或与药物并用会析出有效成分类似成分灯盏花素是从灯盏花素中提取的黄酮类成分，灯盏花素注射液是从灯盏花素注射液(别名：灯盏花素)中提取的酚酸类成分，两种注射液可能含有相同的成分，不能并用附：注射用金