纯音听阈测试操作规范

纯音听阈测试操作规范广东省职业病防治院 梁晓阳纯音是指频率成份单一的声音。听阈是指在规定条件下，在测试中对多次给予的声信号，察觉次数在一半以上的最小声音。纯音听阈测试是测试听敏度的、标准化的主观行为反应测听。它包括纯音气导听阈测试和骨导听阈测试。它以耳机及骨导振子给声，反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级。纯音听阈测试是目前能准确反映听敏度的主观行为测试方法之一，在临床上是最基本、最重要的听力检查方法。一. 测试前准备1. 检查仪器：检查者应熟悉自己的听阈，在每天开始工作前做主观校准。通过气、骨导耳机试听不同频率、不同强度的信号，了解听力计是否正常工作。还应检查各个旋钮及按键变换时是否有机械性声响、反应指示灯是否正常等。2. 询问病史：询问内容包括 听力损失：时间、发生、发展过程、诱因及伴随症状； 耳鸣：性质、持续时间、单耳或双耳； 耳漏：有无流脓史； 眩晕：性质、发作频率、持续时间和伴随症状； 噪声接触史：噪声种类、强度及时间； 用药史：主要是耳毒性药物的使用情况； 遗传性耳聋家族史；通过询问病史，检查者可以对受试者的听力情况有一个大致的印象。3. 耳部检查：主要是检查有无外耳道塌陷、外耳道有无耵聍和异物、鼓膜有无充血穿孔及中耳有无渗出等。4. 讲解测试要求：测试人员在测试前应告诉受试者 怎样作出反应（举手或按钮）； 听到声音要立刻作出反应，听不到时立刻停止反应； 只要听到声音，哪怕很轻微，也要作出反应； 两耳分别测试，先测哪一耳； 先测哪一耳。5. 耳机放置： 戴耳机前应把眼镜、头饰和助听器取下； 拨开耳机和头之间的头发； 戴气导耳机要先把耳机的头带尽量扩展，把耳机膜片中心对准外耳道口再收紧头带； 戴骨导耳机时应使骨振器的接触部有尽可能大的面积与头颅接触，如放在乳突上应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳廓，乳突与骨振子间不应夹有头发； 将红色标志的耳机戴右耳，蓝色标志的耳机戴左耳； 骨导测试需要加噪声掩蔽时，应先戴骨导耳机，再戴气导耳机，受试耳的气导耳机放在受试测的太阳穴处而不应堵外耳道。6. 受试者的位置：在检查时很重要的一点是不能让受试者看到检查者的操作，而检查者可观察到受试者的反应；如果只有受试者和检查者在同一个房间，则两个人的位置应该成90角。二. 测试方法：1. 方法：国际标准规定的方法有上升法和升降法，但目前临床常用的是Hughson-Westlake法（即上升法，降10升5法）。具体的操作是：在受试者作出反应后，声音强度以10 dB为一级降低直至受试者不再作出反应，再以5 dB为一级逐步加大测试音直至受试者刚能听到。重复上述步骤，直至在同一强度（最小强度）上得到三次反应，此强度即为该频率的阈值。但在实际操作中只要在同一强度得到两次反应即可。2. 熟悉过程：在测试前应先用一足够强的信号引起肯定的反应，使受使者熟悉应如何配合作出反应，通过这一熟悉步骤，测试人员可了解受试者是否已了解和能否配合作出反应。 给能清晰听到的听力级的（如听力正常的受试者给40dB）1kHz的纯音开始； 每20dB一档地降低纯音级直至不再作出反应； 每10dB一档地加大纯音级直至作出反应，间隔12s后再在同一听力级上给测试音，如再次作出反应，即可开始测听； 如40dB无反应，则以10 dB一档加大测试音，直到受试者作出反应； 3. 在噪声职业健康体检的听力筛查中，由于职业性噪声聋诊断标准所规定的诊断频率范围为0.5kHz、1kHz、2kHz、3kHz、4kHz和6kHz等频率（0.5kHz、1kHz、2kHz为语言频率，3kHz、4kHz、6kHz为高频），因此实际工作中通常只测试这6个频率。如果相邻频率的听阈值相差20dB，则应加做半倍频程。4. 顺序： 先测试好耳或听力相对较好耳； 先气导后骨导； 测试音的顺序是先从1kHz开始，而后依次向上测较高的频率（2kHz、3kHz、4kHz、6kHz），复查1kHz，如果两次听阈结果相差10dB，则以下降的顺序测试较低的频率0.5kHz、0.25kHz，另一耳可直接按从低频向高频的顺序测试；如果复查1kHz的两次听阈结果相差10dB以上，则说明受试者没有理解测试要求，应重新测试各频率。5. 给声要求： 每次给声时间为12秒； 每次给声间隔不少于2秒，而且给声间隔应不规则，以避免出现节律给声； 整个测试过程应在20分钟以内完成，如测试时间太长，则测试结果的准确性将受到影响。三. 纯音气导听阈测试：1. 熟悉后，按频率顺序从1kHz开始，先让患者熟悉如何测试，然后按上升法操作得出该频率的正确听阈；2. 测试下一个频率，可在刚测得的听阈下10 dB开始，如此依次测完各应测频率；3. 同法测另一耳，可从低频开始。四. 纯音骨导听阈测试：骨导听阈测试的目的，在于了解耳蜗的听敏度，从而与气导阈值比较，确定听力损失是传导性的、感音神经性的还是混合性的。骨导听阈测试时，应注意骨导振子在乳突上的位置，位置不同，对听阈的影响可以相当大，尤其是当其接触到耳廓时可相差20 dB。骨导的测试步骤同气导大致相同，但测试频率的最大输出较低。以下情况可考虑不测骨导：（1）听力正常，佳于15dB；（2）除高频3kHz或4kHz凹陷处，其它频率气导听力正常。五. 掩蔽测试：为什么要掩蔽？如果已知一个受试者为右耳全聋，随着右耳给声强度的增大，左耳（非测试耳）可能会听到测试信号。这是由于当右耳声音足够大时，声音会通过振动颅骨及其内容物传至对侧耳蜗，引起左耳（非测试耳）产生听觉，这一现象称为交叉，左耳以这种方式获得的听力称为交叉听力（“影子听力”）。影子听力的曲线形状完全与好耳听力曲线一致。当有可能出现交叉听力时，为了得到测试耳的真实听力，就必须掩蔽。所谓掩蔽，就是在非测试耳加入噪声防止其听到测试信号的方法。在测试耳给出多大强度的信号非测试耳才能听到，取决于以下两个因素：（1）耳间衰减值；（2）非测试耳的骨导阈值。耳间衰减 由于交叉听力的存在，使给声强度在未达到差耳（测试耳）的阈值时声信号就已经传到了好耳（非测试耳），此时测试耳的给声强度远远大于好耳（非测试耳）的阈值（但测试耳仍未听到声信号），刺激信号在传至非测试耳时，之所以会消耗这么多能量，是因为振动颅骨需要大量的能量，之后，剩余的能量才会激活非测试耳的耳蜗，这种信号从测试耳传至非测试耳过程中能量的衰减，称为耳间衰减。压耳式耳机的气导耳间衰减为40dB80dB，骨导耳间衰减为0dB15dB，插入式耳机的耳间衰减值明显较压耳式耳机大，通常比压耳式耳机大20 dB左右。不同频率的耳间衰减值见表1。由于交叉听力主要是通过振动颅骨的方式传导的，因此非测试耳的骨导阈值决定了是否能够听到对侧传来的信号，所以，在分析是否有交叉听力出现时，主要考虑非测试耳的骨导阈值，而不是气导阈值。纯音测听中常使用窄带噪声作为掩蔽噪声。表1 压耳式耳机耳间衰减范围研 究频率（Hz）2505001000200040008000Colest等（1968）50804580408045755085Liden（1959）457550704570457545754580Chaiklin（1967）445854655766557261855169有效掩蔽级（EML）：当在一侧耳同时给纯音（或言语声信号）和噪声时，能使该纯音（或言语信号）阈值发生改变的噪声强度为有效掩蔽级。有效掩蔽不管从何处开始，均可使低于或等于此强度的阈值达到同一水平，但是当阈值高于有效掩蔽级时，掩蔽后阈值不受影响。使非测试耳阈值发生改变（上升5dB）所需的最小掩蔽噪声强度，称为最小掩蔽级（初始掩蔽级）。初始掩蔽级的大小的选择与个人习惯有关。1. 纯音气导的掩蔽测试：当测试耳气导听阈与非测试耳骨导听阈相差40dB（因气导的耳间衰减为40dB80dB，为保险起见，应取最小值40dB）时，就需在非测试耳加噪声进行掩蔽。一般来说，经校对符合标准的听力计测出正常耳的气导和骨导基本上应在同一水平。纯音气导加噪声掩蔽的具体步骤：第一步 测得测试耳未掩蔽时的气导阈值； 将测试耳未掩蔽的气导阈值与非测试耳同一频率的骨导阈值相比较，决定是否需要掩蔽； 如需要加掩蔽，应向患者解释清楚，告诉患者：“您将从耳机中听到两种声音，一种是流水声，另一种是哨声，如听到流水声不要管它，一听到哨声就和以前一样按按钮（或举手），”在验证了受试者确实明白了要求以后开始加掩蔽噪声； 将掩蔽噪声加在非测试耳的同时，给测试耳未掩蔽时阈值强度的纯音；第二步逐档加大噪声 如果噪声级和测试音级相等时仍能听到纯音，则这一纯音级即为测试耳该频率的真实听阈值； 如果纯音被掩蔽，则增加纯音直至再听到纯音；第三步 每当受试者反应时，以5 dB一级加大非测试耳噪声，每当受试者不反应时，以5 dB一级加大纯音信号，直到又反应为止； 继续以上步骤直到连续三次升高噪声强度，而不改变测试耳的纯音信号，这就达到了平台；此时的掩蔽级即为合适的掩蔽级。记录下听力计上的纯音信号强度读数，此即测试耳在这个频率上的气导阈值。2. 纯音骨导的掩蔽测试：骨导掩蔽不用考虑耳间衰减，也不用考虑双耳间的差别，只要有明显的骨气导差就需要掩蔽，即如果在同一耳同一频率的气导明显差于骨导，使骨气导差达10dB时就需要掩蔽。出现骨气导差可能有以下几种原因：A。交叉听力；B。测试误差；C。确实有传导性听力损失。掩蔽的前提条件测试耳同一频率的骨气导阈值差10dB。纯音骨导加噪声掩蔽的具体步骤： 取得测试耳未掩蔽的骨导阈值； 将测试耳未掩蔽的骨导阈值与同一频率的气导阈值相比较，决定是否需要掩蔽； 如果需要掩蔽，向患者讲解测试要求（同纯音气导掩蔽）； 先给测试耳戴上骨导耳机，再在其上戴上气导耳机，测试耳侧的气导耳机放在同侧太阳穴处； 对非测试耳给相当于该耳气导听阈的有效掩蔽级的掩蔽噪声时，给测试耳未掩蔽阈值强度的纯音； 如果当噪声级在测试声级以上40 dB时仍能听到纯音，则这一纯音级就是该频率的实际听阈，如果纯音被掩蔽，则增加它的测试声级直至再次听到； 每当受试者反应时，以5 dB一级加大非测试耳噪声。每当受试者不反应时，以5 dB一级加大纯音信号，直到又反应为止； 继续以上步骤直到连续三次升高噪声强度，而不改变测试耳的纯音信号，此时的测试声级即为该频率的实际骨导听阈；六. 测试结果的记录：纯音听阈测试的结果以听力图的形式表示。如用彩笔记录，右耳为红色，左耳为兰色，对气导相邻点用直线连接，骨导不连线，最大输出无反应不连线。记录听阈国际通用的符号，见下表。第二部分 纯音测听报告的阅读及测试结果的书写规范通常纯音测听报告结果，有三种情况：感音神经性听力损失、传导性听力损失和混合性听力损失。职业性噪声聋属感音神经性听力损失。临床上，常用0.5kHz、1kHz和2kHz的平均听阈来表示听力损失的程度，因为这三个频率对于理解言语非常重要。一、 纯音测听结果的分析：1. 传导性听力损失：各频率骨导听阈正常，气导听阈提高，气骨导距10dB，气导听阈提高以低频为主，气骨导差以低频区明显，严重传导性听力损失气导曲线平坦，各频率气骨导差基本相同。对鼓膜穿孔，平坦型听力曲线，气骨导差达到40 dB，应考虑听骨链中断。鼓膜穿孔时气骨导差大于45 dB时要考虑有无测试误差。鼓膜完整的传导性听力损失气骨导差可达到60 dB，提示听骨链完全固定或中断如耳硬化症或听骨畸形。听骨链固定或耳硬化者，骨导听阈提高15 dB左右，称Carhart切迹，此时伴气骨导差，不是混合性听力损失，仍属传导性听力损失曲线。2. 感音神经性听力损失：噪声所致的听力损失均为此种类型。听力曲线表现为气、骨导听力曲线呈一致性下降，通常高频听力损失较重，故听力曲线呈渐降型或陡降型，严重感音神经性听力损失低频听阈也提高，曲线呈平坦型，仅个别频率有听力者，称岛状听力。以低频听力损失为主的感音神经性听力损失多见于梅尼埃病的早期和听神经病。3. 混合性听力损失：兼有传导性听力损失与感受音神经性听力损失的听力曲线特点，特征是气导和骨导听阈都提高，即气骨导听力都下降，但有气骨导差存在。部分可表现为以低频传导性听力损失的特点为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性下降。亦有全频率气、骨导曲线均下降，但存在一定气骨导距，此时应注意与重度感音神经性听力损失相鉴别。二、 噪声作业人员纯音测听测试结果的分析：根据职业性噪声聋诊断标准，规定诊断中所参考的频率范围是0.56kHz，其中，0.5 kHz、1 kHz、2 kHz称为语言频率，3 kHz、4 kHz、6 kHz称为高频。因此，将纯音测听报告分为两个部分来描述，即语频听阈情况和高频听阈情况。然后再根据听力损失程度进一步描述语频和高频的听力损失情况。以下是我院根据职业性噪声聋诊断标准和职业健康监护规范对纯音测听结果的处理意见：（一） 纯音测听结果的记录：1. 原则：先写右耳听力情况，再写左耳听力情况；先写语频听阈情况，再写高频听阈情况。2. 听力正常：记录（ ）耳正常听力曲线；（ ）耳语频听阈正常；（ ）耳高频听阈正常；3. 听力异常记录为：（ ）耳语频听阈提高；（ ）耳高频听阈提高；注：高频指3 kHz、4 kHz、6 kHz中任一频率，语频指0.5 kHz、1 kHz、2 kHz中任一频率。如较好耳语频平均听阈26dB，则应注明。（语频平均听阈指0.5 kHz、1 k