商业医疗保险论文关于商业医疗保险中的道德风险防范制约论文范文参考资料

商业医疗保险论文关于商业医疗保险中的道德风险防范制约论文范文参考资料 构，在对医院、医生开大处方、重复收费、高额收费等方面，无法采取有效的监督措施，虽然政府相关的医疗主管部门一直也在治理医药乱收费理由，但是从现在的实际情况看也收效甚微。 从我公司8 856件案例中分析，医疗保险中的道德风险给患方、保险方等多方利益带来了损失，但在实践中保险机构对道德风险的防范始终未曾松懈，也取得一定的成效。商业保险中医疗费用的道德风险制约，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营，患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。 1.要设计合理的医疗付费制度，设计合理的起付线和封顶线并确定共付额。一是合理设定起付线，合理的起付线可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高理由，减少了审核时的管理费用；还可以抑制一部分不必要的医疗服务需求。二是合理设定封顶线，危重疾病尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较高2。共付额是对参保人员看病的医疗费按一定比例赔付，其余由自己承担，当参保者分担了部分医疗费用后，就会有医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效使用医疗服务。共付制是制约参保者道德风险，从而减少医疗服务费用支出的重要手段3。 医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。 1.推行与医疗机构合作的经营模式，争取得到双赢的局面。在 _医疗机构的现有经营管理模式下，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。从表面上看保险机构与医疗机构是利益的博弈者，但是双方在实际经营中还是存在着利益共同点和合作空间。实行合作型医疗保险，强化保险机构对医疗服务的监督权。利用一定的合作协议形式，把保险机构与医疗机构利益结合在一起，共同向参保者提供一整套预防保健和临床治疗的综合性，连续性的医疗保险，合作型医疗保险对医疗服务的审核是在医疗服务之前，从而有效地制约道德风险4。 （三）将社区卫生服务机构的治疗费用纳入商业保险机构的赔偿范围 因为既往各类等级较低的医疗服务部门医疗水平较低，收费混乱，管理也较松散，不规范操作的情况发生较严重。所以大多数保险公司在保险条款中均约定了被保险人发生保险事故后治疗医院的等级。但是随着中国医疗卫生体制及服务模式的改革，医疗服务进社区、进街道已广泛展开，被保险人在社区卫生服务机构就诊能得到解决的理由，也就无须转到大医院治疗，这样能很大程度降低医疗费用，目前社区卫生服务的药品要求采取零差价销售，比一般医院便宜15%左右。当然，社区卫生服务部门可能也存在管理不严谨，出现人情处方、人情用药的情况，这也就再次凸显出人伤查勘、审核的重要性。 道德风险产生的理由是利益界定不清楚，法律、法规的作用就是界定人们之间的利益界限，中国现行涉及以上相关方面的法律、法规还很不完善，导致道德风险的违法成本过低，实际上这也在某种程度上纵容了此类道德风险的发生。所以，加强相关法规的建设，完善相关当事人的知情权，增加医疗行业的服务透明度，建立有效的监督机制和处罚机制，才能从根本上降低道德风险的发生。 总之，在商业保险市场中，医疗费用道德风险的制约不可能仅靠道德来约束，仅靠保险机构一方也只能是被动的进行管控，效果也不可能十分理想。必须建立起合理有效的法律机制和监督、制约机制，使得保险当事人各方以及关联方都参与进来，这样才能达到有效制约的目的。制约的目的不是绝对地减少医疗费用支出，而是合理、适当地满足被保险人医疗需求，减少医疗资源的浪费，更好地保证人们身体健康6 ，从而降低商业保险机构的经营成本，最终还是要在价格（费率）上还利于每一投保人。 _： 1龚舒琴.规避医疗保险道德风险的策略探讨J.医院管理论坛，xx，(7):17-18. 2马先松，等.关于密切医患关系，建立相互信任，维护双方正当权益的倡议J.医学与哲学，xx，(2):2-4. 3龚文君.如何防范医疗保险中的道德风险J.卫生软科学，xx，(1):34-36. 4于广军.上海医保支付制度改革总体思路研究J.卫生经济研究，xx，(2):16-18. 5邓超，侯建明.对医疗保险中道德风险及其约束机制的探讨J.金融与经济，xx，(4):35-37. 6张芳，黎玉柱.社会医疗保险中道德风险的表现与成因分析J.中国卫生事业管理，xx，(5):314-317. Prevention and Control of Moral Hazard in Commercial Medical Insurance XU Bo-zhu （ Yongan Property Iinsurance Company Jiangsu Branch，Nan _g 210036，China） Abstract: The risk of moral hazard is exsit in a variety of insurance markets，but it is much more plex in the medical insurance market.Moral hazard of medical costs unreasonably rapid growth，excessive consumption of limited resources to the munity resulted in an enormous waste，at the same time，Moral hazard deteriorate the relationship between doctors and patients and reduce the level of social integrity.This paper analyzes the case of our pany emerged in 9 876 cases of moral hazard and to