医疗保险论文关于医疗保险内制约度论文范文参考资料

医疗保险论文关于医疗保险内制约度论文范文参考资料 1009-4202(xx)07-000-02 摘 要 医疗保险是社会保险的重要组成部分，也被列为一项重要的民生工程，但是目前医疗保险内制约度也存在在一些理由。本文将着力分析医疗保险内制约度目前状况及其产生理由，并尝试性地提出一些倡议。 关键词 医疗保险 内部制约 制度完善 xx年，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内实行。十年来，为满足参保人员日益增长的医疗保障需求，各地医保政策在逐步地完善，医疗保险的覆盖范围在不断扩大。近年来新型农村合作医疗保险又在全国各地实施，将8亿农村人口纳入了基本医保，标志着我国的医疗保险从政策层面上已经达到了全覆盖。作为医保经办机构的工作人员，每天面对着各类参保人员，面对着不断增长的医疗支出金额，这给我们的医疗保险工作提出了很高的要求。然而，近年来，屡屡传出某地的社保基金缺额的情况，还发生了震惊全国的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的广州社保基金挪用案，还有利用种种手段骗取医保基金等等。这些大小案件的发生，都值得我们思考，一方面反映了某些工作人员思想和行为上的自甘堕落，另一方面也暴露出了我们社保基金管理制度中内控存在的一些理由。作为我们社会保险重要组成部分的医疗保险，本文从医疗保险内部制约制度方面做一些肤浅的阐述。 内部制约制度，是单位内部的各职能部门及其工作人员通过合理分工相互制约，采取一系列的制约策略、程序和措施而形成的一套制约机制。医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，需要一定的制度保障其顺利实施。通过完善内部制约制度可以化解基金风险、确保基金的完全性和完整性。这完善的内部制约制度也是医疗保险经办机构达到有效管理和运转的制度保障。 医疗保险基金的运作需要基金征缴部门、医疗费用审核结算部门、财务部门等多个部门的合作，也只有在运作过程中的每一个环节都严格把关，才能真正保证医疗基金的安全性。这就需要在医疗保险经办机构内部制定合理的措施和办法，规范业务流程，明确岗位责任，并且建立各部门之间的相互监督的机制。这样才能做到遇事有防范、事中有制约、事后有补救。 1.医疗保险经办机构的工作人员配备不足 随着医保政策的逐步完善，医保参保范围的不断扩大，参保人数的急剧增加，但医疗保险经办机构的工作人员没能及时得到增加，没能到达工作人员与工作量的有效配比，出现超负荷运作的工作状态。这一理由在县市级医保经办机构尤为严重，如网银支付从程序上设计应由出纳初审、会计复审、财务负责人复核无误后才能提交支付，但有的由于人手紧张节省为两道程序，甚至由出纳一人直接完成了初审、复核提交支付整个程序。这样工作人员配备不足客观上给内部制约的有效实施留下了隐患。 2.内部制约制度不够健全 医疗保险实施以来虽有十年了，但相比养老保险和失业保险，还是属于实施比较迟的社会保险了，又由于医疗保险有其复杂性、特殊性，所以不能照搬照抄其他现成的制度，而是要根据医疗保险的特色，结合各地医疗保险经办机构的实际建立健全一整套管理制度、内部制约制度。个别地方发生的贪污、挤占、挪用医保基金的理由，暴露出了一些地方基础管理薄弱、制度规定落实不到位、内制约度不健全等理由，成为医保基金安全的又一个隐患。 3.医疗保险系统委托关系复杂，违规现象难以遏制 从经济学的角度来看，医疗保险中存在参保人员和定点医疗机构、参保人员与医疗保险经办机构、定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的委托关系。一方面，参保人员委托医生进行有效地治疗。另一方面参保人员又委托医疗保经办险机构人员合理支付他们所缴纳的医疗保险基金。在这些委托关系中，医院的目标是通过提供医疗服务来谋取盈利，作为参保人员的患者是为了少掏钱治好病，作为医疗保险经办机构既要让参保人员生病时能享有到基本的医疗保障，又要保证医疗保险基金的安全。也就是说，医疗保险系统中存在“受益者不付钱，付钱者不受益”的情况。因而，在医疗保险*过程中，在“经济人”的假设下，会出现这样违规的情况：医患这对委托关系中，作为医生往往利用自身的权威性诱导患者需求，如开大处方或做一些不必要的检查，而作为患者，有的利益熏心，设法超量配药廉价变卖以套取医保基金，导致医保基金的流失，给医疗保险内部制约造成了很大的危机。 1.加大对医疗保险经办机构的投入 如前文所述，医疗保险经办机构的人员配备不足是造成医疗保险内部组织机构不完善的重要理由之一。所以在这方面，各地政府应当加大对医疗保险经办机构“人力、财力、物力”的投入。各级医疗保险经办机构都是代表当地政府，服务广大参保人员的窗口服务单位，应根据各地医疗保险的政策、参保人数测定出一个比较科学的的人员配备比例，既要保证足够的人员配备，又避开出现人浮于事的情况。这是做好岗位分工、明确岗位职责，做到不相容职务相分离等内部制约制度的基本保障。 2.建立健全医保基金运转的内部制约制度 首先，根据医疗保险的特殊性，要建立健全一整套管理制度、内部制约制度，如医疗审核制度、医疗结算制度、内审制度、稽核制度，建立规范化的医疗保险操作流程，区分各部门的职责权限，实现相互牵制、相互制约的内部制约制衡机制，保证各部门工作按业务规范操作。其次，强化重点环节和岗位的风险管理。对医保经办业务各环节进行全面梳理，合理确定风险点和关键环节、关键部门、关键岗位，明确内控职责及防控措施。重要岗位工作人员实行定期轮岗。最后，医疗保险经办机构应当依法建立严密的会计制约系统，明确各岗位的职责，严格执行不相容职务相分离原则，授权 _度，账务核对制度，保证业务活动记录的及时、准确和完整，还要加强对医疗保险基金的运转分析。医疗保险经办机构建立健全各项制度，才能为内部制约提供制度保障。 3.人员制约与信息技术制约相结合 加强对关键岗位人员的制约，除要严格执行不相容职务相分离，建立关键岗位轮岗和定期稽查制度外，还要加强对相关人员的职业道德教育，主动去实施内部制约制度。与此同时，计算机在社保业务经办工作中的普及和使用，为提升内控质量提供了最直接有效的技术手段。人为制约和制度制约只有解决不想违规和不敢违规的理由，但解决不了个别人想违规而不能违规的理由。只有严密的程序和*授权约束制约，才有从根本上避开个别人有意和无意的错误行为，包括三个方面:一是实现内部制约手段的电子信息化，尽可能地减少和消除人为操纵因素，变人工管理、人工制约为计算机、网络管理和制约; 人员的制约，保障电子信息系统及网络的安全;三是所有计算机处理业务均保留经办人员的操作痕迹，具有可追溯性。 4.推广有激励的*制度 由于医疗保险的复杂性，可以大力推广激励*制度。医疗保险经办机构在正面宣传医保政策的同时也可以向社会公众宣传对医疗违规行为的激励*制度，让社会公众来共同监督医疗保险基金的使用。杭州市医保局稽查处两年来通过义务监督员等人员的*，稽查各类违规行为，追回违规发生医疗费上仟万元。通过*稽查，一方面给*人一定的奖励，有利于这*制度的继续推广实施，更重要的是一定程度上规范了就医行为，减少了医保基金的流失，保障了医保基金的安全。 _： 1郑江艳,阿依古丽.浅谈医保定点医院对医疗