糖皮质激素的合理应用PPT课件

糖皮质激素临床合理应用,2016.7.18,.,2,肾上腺皮质,广泛的生理作用,一、全身性糖皮质激素概况,可的松（cortisone）,基因调控,.,3,肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）,糖皮质激素（glucocorticoids）氢化可的松（hydrocortisone）可的松（cortisone）盐皮质激素（mineralocorticoids）醛固酮（aldosterone）去氧皮质酮（desoxycortone，desoxycorticosterone）性激素（去氢异雄酮、雌二醇）,ACTH调节,皮质醇（甾核）,肾上腺皮质激素类药物AdrenocorticalHormoneAgents,.,4,GCs的生理作用（1）,糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生血糖、糖耐量、肝糖原蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢血浆氨基酸浓度、尿氮负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用，保钠排钾高血压、水肿排钙增加、钙吸收减少骨质疏松核酸代谢：诱导特殊mRNA合成（一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质）抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取,.,5,血液、造血系统：刺激骨髓造血机能红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞等增高；抑制淋巴细胞DNA合成淋巴细胞减少；促进淋巴细胞与嗜酸及嗜碱白细胞破坏循环系统：增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性各种刺激ACTH和GC各种生理效应,GCs的生理作用（2）,.,6,二、GCs的药理作用,1.抗炎作用,GCs有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。抑制感染性和非感染性炎性反应，对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应。在炎症初期：GCs抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。,.,7,2.免疫抑制作用抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应,.,8,3.抗毒素和抗休克作用高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩，使微循环血流动力学恢复正常，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成；4.对某些细胞的雕亡作用,.,9,5.其他作用血液与造血系统：皮质激素能刺激骨髓造血机能。中枢神经系统：能提高中枢神经系统的兴奋性。呼吸系统：提高2受体功能、抑制M受体功能。消化系统：糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。,.,10,全身性糖皮质激素类药物,是指经口服、肌注、静脉途径给药，致全身性作用的糖皮质激素药,.,11,吸入用糖皮质激素（ICS）,局部用糖皮质激素类药物,皮肤科外用,眼科局部用药,.,12,常见糖皮质激素类药物剂型及特点,.,13,溶液型注射剂无色澄清液体，可静脉或肌内注射起效迅速混悬型注射剂适于水难溶性药物及注射后要求延长药效的药物，如醋酸可的松。乳白色微细颗粒混悬液，一般仅供肌内注射，严禁静脉注射。注射后吸收缓慢，药物作用时间延长。注射用无菌粉末白色疏松块状物，溶解后用法及疗效特点同溶液型注射剂。,糖皮质激素剂型特点,.,14,静脉注射(intravenousinjection)药效最快，常作为抢救危重病人混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞，故不能做静脉注射肌内注射(intramuscularinjection)肌肉注射溶液型注射剂吸收特点同静脉注射肌内注射混悬液的特点是，延长作用时间和给药间隔，减少给药次数，但不能代替口服治疗关节内注射(intra-articularinjection)不作预防或慢性病维持用药，只作为急症或恶化情况下的短期用药,糖皮质激素制剂给药方式,.,15,（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗（四）监测糖皮质激素的不良反应（五）注意停药反应和反跳现象,三、GCs临床应用原则,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011,糖皮质激素治疗性应用的基本原则,.,16,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制应用糖皮质激素要非常谨慎正确、合理应用糖皮质激素的目的是：提高其疗效减少其不良反应正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确二是品种及给药方案选用是否正确、合理,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011,.,17,抗炎、抗毒、抗休克,免疫抑制,肾上腺功能不足,对症治疗,替代治疗,Addison病人,皮质激素依赖的病人遭遇应急,疾病治疗,过敏性疾病、自身免疫性疾病,把握应用目的,.,18,1.适应症、评估与整体方案的制定,糖皮质激素的选择,剂量,使用的疗程,每天药物使用的时间及频率,是否要应用,疾病本身、生命本身,保护重要脏器：心肝脑肾肺眼,疗效评估,监测、避免和处理不良反应,.,19,具有较短的生物半衰期,没有或较少的盐皮质激素作用,对HPA轴的抑制作用最小,2.选择GCs,+,+,具有较强的抗炎等药理学作用,+,靶组织浓度高、起效快,+,?,.,20,GCs的抗炎作用比较,.,21,GCs对HPA轴的抑制,.,22,GCs的水钠潴留作用,.,23,常用糖皮质激素类药物比较,.,24,3.选择起始剂量,50kg强的松mg甲强龙mg低剂量：0.5mgkg-1d-1512.5410中剂量：0.51.0mgkg-1d-1504060高（大）剂量：1.0mgkg-1d-16040070400冲击剂量：7.530.0mgkg-1d-15001200,强的松,剂量,维持治疗量：强的松10mgd-1以下,.,25,系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗一般用甲基强的松龙（7.530.0mgkg-1d-1）1000mg溶于5GS250500ml静脉滴注，qd，用35次。,冲击疗法,.,26,疗程多小于5天适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等冲击治疗须配合其他有效治疗措施可迅速停药若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗,冲击治疗注意事项,.,27,（1）短程治疗疗程小于1个月。应激性治疗、结核性脑膜炎及胸膜炎。逐渐减量至停药。（2）中程治疗疗程3个月以内。风湿热等。逐渐减量，维持量，停药。（3）长程治疗疗程大于3个月。系统性血管炎、结节病。逐渐减量，维持量，隔日给药，停药。（4）终身替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症。,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011,4.选择疗程,.,28,短期治疗概念的定义,疗程数天或不到1个月.,最佳剂量+/-1mg/kg/天.,8AM一次服用.,可快速减量以较快撤药,如果感染，+抗生素或者抗病毒治疗,短期疗程,.,29,不要太晚,短期治疗的3L,不要太低,不要太长,短期治疗适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。,.,30,疗程13个月以内适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等生效后减至维持剂量停药时需要逐渐递减,中程治疗,.,31,长期治疗,加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松,大于个月.,停药:每10天减少10%的剂量,维持治疗可采用每日或隔日给药,长疗程适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。,.,32,5.GCs的撤药综合征及防治,撤药综合征包括与撤减GCs有关的主观和客观的所有表现停药反应：长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药12年内遇紧急情况出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗,.,33,反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无HPA轴的抑制依据。有些HPA轴功能正常的患者仍具有撤药综合征的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态,.,34,正确判断原发病的活动抑或HPA轴的功能抑制非常重要停药需缓慢地减量，不可骤然停药予适当的鼓励和消除顾虑必要情况下需补充生理剂量的激素或停药后1年内应激情况下投予足量的GCs停用GCs后连续应用ACTH7天,GCs撤药综合征防治,.,35,1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011,9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。,6.尽量避免使用糖皮质激素的情况,.,36,四、GCs不良反应及其并发症的防治,.,37,1.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗2.诱发和加重感染目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生较难发现，提高警惕一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量,.,38,3.消化道症状及溃疡病可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松20mg/d并超过3个月以上时，此并发症的机会明显增多及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等4.心血管系统症状主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理,.,39,5.骨关节并发症因GCs能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨质形成障碍，造成骨质疏松，极易引起病理性骨折骨质疏松多见于绝经妇女和老人应给予高蛋白饮食，补充钙磷，应用同化激素如苯丙酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理,.,40,6.精神神经症状可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精神失常等亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗7.延迟伤口愈合8.抑制生长发育骨骺、软骨的增殖受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制9.对胎儿的影响1%的胎儿发生腭裂畸形是弱的致畸药,10.皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张、多毛11.眼青光眼，白内障,.,41,GCs副作用严重程度的评估,.,42,1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的