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文档简介

江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目 申 请 人 申请日期 江苏省卫生厅制填 表 说 明一、本表用于申请江苏省护士变更注册。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；用钢笔或者签字笔填写时，字迹清晰。四、本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。五、表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。六、申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。七、申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。八、申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。九、申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。十、使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。十一、申请人填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填
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