儿童牙髓治疗

乳牙的牙髓治疗,四川大学华西口腔医院儿童口腔科陈娥,乳牙的解剖生理特点,一、乳牙硬组织的特点二、乳牙牙髓组织的特点。三、乳牙牙根及根周组织的特点四、乳牙牙根的生理性吸收五、乳牙与恒牙胚的关系,乳牙牙体解剖的生理特点乳前牙：单根，单根管乳磨牙：上颌3个根，3个根管(颊2腭1)下颌2个根，24个根管(近2远1，第二乳磨牙有时远中2个),乳牙牙髓炎的特点,1、早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。2、一旦出现有自发痛，说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，但无自发痛不能说明牙髓无炎症存在。3、乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性炎症时，常为慢性炎症急性发作。4、由于乳牙的解剖特点，即使临床上未出现龋源性露髓孔，也可能有牙髓炎的存在；针尖大的露髓孔也可能有广泛的牙髓炎，甚至牙髓坏死。5、X线片上应无病变,乳牙根尖周炎的特点,1、乳牙根尖周炎有时可为活髓2、牙髓炎症细胞可刺激破牙本质细胞，破骨细胞，使之活跃，加之钙化度低，易引起根吸收，特别是在根的不稳定期，病理性吸收+生理性吸收速度快，临床治疗困难。3、由于乳牙牙槽骨疏松、血运丰富，骨皮质薄，根周感染扩展迅速，且不易局限性，处理不及时可导致间隙感染。4、脓肿和瘘管的出现是乳牙慢性根尖周炎的可靠诊断依据。5、由于乳牙根尖周炎有时可为活髓，故乳牙慢性牙髓炎和根尖周炎的区别主要是X线片。6、慢性根尖周炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。,检查和诊断,一、疼痛史（historyofpain)二、露髓和出血（pulpalexposureandhemorrhage)三、肿胀和瘘管（abscessandfistula)四、叩痛和松动(percussiontestandmobility)五、牙髓敏感测试(vitalitytests)六、X线检查(radiograph),疼痛：疼痛是牙髓炎的突出症状和重要临床表现，但有无疼痛不能作为诊断乳牙牙髓感染的绝对标准。种类：刺激痛、自发痛、夜间痛、咬合痛特点：疼痛反应差异大;疼痛反应通常比成人轻；疼痛的参考价值低于成人。,叩痛和松动：当患儿对叩痛不能确切回答或叙说不清，可观察患儿面部表情。检查松动度时切忌用力过大、过猛，考虑松动是否与牙根生理吸收有关，乳牙处于牙根稳定期而出现松动。（牙根稳定期:乳牙萌出后11.5年乳牙脱落前34年）,露髓和出血：龋源性露髓孔的大小与牙髓感染的范围无确定关系，而非龋源性露髓孔的大小与牙髓感染的范围呈正比关系。注意：检查时动作轻柔,肿胀和瘘道：牙龈出现肿胀或瘘道，是诊断牙根周围组织存在炎症的可靠指标，此时的牙髓可以是感染性活髓或牙髓坏死。,牙齿敏感试验：乳牙对温度试验和电活力试验反应不确切，所以意义不大。原因：牙根状况儿童的感知和语言能力,X线检查:龋病的深度和髓腔的关系；髓腔内有无钙化，牙体有无内吸收；尖周病变的情况和程度；乳牙根是否出现生理性或病理性吸收；恒牙胚发育情况及牙囊骨板有无受损。低龄儿童的X线检查,乳牙牙髓治疗方法,保存全部活髓的方法：盖髓术保存部分牙髓的方法：牙髓切断术保存患牙的方法：牙髓摘除术根管治疗术,Indicationsforprimarypulptherapy,Furthertothesignsandsymptoms,additionalindicationsforpulptherapyare:cooperativechildandcarers.avoidanceofthepsychologicaltraumaofextraction.Medicalconditionswhereextractionshouldbeavoided(e.g.haemophilia)absenceofthepermanentsuccessortooth.tomaintainanintactarchintheprimarydentition.spacemaintenanceinthemixeddentition,一、间接盖髓治疗（indirectpulptherapy)定义：用药物覆盖于近髓的牙本质上，以抑制龋病的进展，促进牙本质再矿化和修复性牙本质的形成，保存全部生活牙髓的治疗方法。适应证：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症状的患牙，或症状轻微的轻度牙髓充血患牙,治疗步骤：去龋、制洞盖髓充填修复（二次去腐）,注意事项：1、治疗前正确判断牙髓状况2、遵循去龋制洞原则，操作轻巧，尽量避免对牙髓的刺激，特别是在接近洞底时。3、如对牙髓状况判断不清，可先行盖髓观察，待无症状后再行永久性充填。4、定期复查5、失败的处理：意外穿髓，继发龋，牙髓炎,二、直接盖髓术(directpulpcapping)定义：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。适应证：制洞时的意外露髓，露髓孔小于1mm的患牙，外伤冠折新鲜露髓的患牙。治疗步骤：隔湿消毒盖髓充填修复,注意事项：1、选择好适应证是成功的关键2、加强无菌操作，避免附加感染3、操作中要保护好穿髓点避免损伤牙髓创面4、注意止血5、注意清除牙本质碎屑6、术后定期复查7、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死，牙髓钙变或内吸收,对在乳牙进行盖髓术有不同看法，但一般认为乳牙直接盖髓术成功率较低。directpulpcappingisnotsuccessfulintheprimarydentition.Itmaybeindicatedinpermanentteeth.,影响盖髓术疗效的因素：1、治疗前的临床诊断及适应证的选择2、治疗中的无菌操作及避免损伤3、良好的盖髓剂和密闭性能良好的修复材料,三、牙髓切断术(Pulpotomy)定义：在局部麻醉下切断和去除有炎症或受创伤的冠部牙髓，保留根部生活牙髓的治疗方法。Pulpamputationorpulpotomyinvolvestheremovalofthecoronalportionofthepulp,leavingresidualpulptissueintherootcanals.适应证：冠髓炎（局限性牙髓炎）前牙外伤性冠折牙髓外露深龋去净腐质露髓或极近髓制洞中意外穿髓且穿髓孔较大,Clinicalcriteriaforcoronalpulpitis,1.无自发痛nohistoryofspontaneoustoothache.2.牙齿无松动、无叩痛，牙龈无脓肿、无瘘管notendernesstopercussion,noexcessivetoothmobility,andnoabscessorfistula.3.X线片上无根尖、根分歧病变noevidenceofperiapicalorfurcalpatholotyinradiographicexamination.4.牙髓无感染，断髓后容易止血pulpwithoutserousorpurulentdrainage,andabilitytocontrolhemorrhagefollowingacoronalpulpamputationduringoperation.,FormocresolpulpotomyFC牙髓切断术(1930年)Glutaraldehydepulpotomy戊二醛牙髓切断术Thecalciumhydroxidepulpotomy氢氧化钙牙髓切断术(80年代)PulpotomycappingwithMTA(2001年)Mineraltrioxideaggregation(MTA)Ferricsulphatevitalpulpotomy硫酸亚铁活髓切断术,FC牙髓切断术：定义：在局麻下切断冠髓后，用甲醛甲酚（FC）处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用甲醛甲酚的作用，使与其接触的牙髓组织固定、防腐。适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎术前准备：,治疗步骤：（1）麻醉：（2）制备洞形：（3）切断冠髓：（4）FC处理断髓面，并用糊剂覆盖（5）充填,关于FC的毒性：导致根内吸收和根外吸收；下方牙胚形成障碍（人类病例研究报道）；诱导基因突变和致癌的潜能（灵长类，细胞培养和大鼠的研究报道）；胚胎毒性和致畸作用（鸡胚研究报道）；在牙周韧带、骨、牙本质、肝、肺、胃、脑都可以检测的FC（狗的研究）；2004年6月国际癌症协会（InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)发出了甲醛甲酚蒸汽是对于人类具有致癌性的警告。FC与鼻咽癌有正相关性，可能与呼吸道其他部位的肿瘤有关，例如鼻黏膜、鼻旁窦等。,降低FC的毒性：低浓度的FC,BuckelysformocresolanddilutedformocresolBuckelysformocresolDilutedformocresol(1:5)35%tricresolBuckleysformocresol30ml19%formaldehydeglycerol90ml15%glycerolwater30ml31%water,降低FC的毒性：FC的替代品：戊二醛（glutaraldehyde)氢氧化钙制剂（calciumhydroxideagents)骨形成蛋白(Bone-morphogenicprotein矿物三氧化物聚合体（MTA)电刀(Electrosurgery)：利用电流对组织蛋白的凝固作用，消除牙髓感染同时使牙髓失活激光(Lasers)：在激光处理的牙髓断面处，形成凝固坏死层，隔绝外界对牙髓的刺激硫酸铁(Ferricsulphate)：铁与硫酸根离子与血液蛋白凝集，在断裂的血管末端形成机械屏障,降低FC的毒性：FC的用量封药的时间长短适应症的掌握,戊二醛牙髓切断术1、对组织的作用是有自限的，其分子不渗透出根尖孔，FC的甲醛分子会渗透出根尖孔。2、对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，FC是可逆的。3、其毒性低于FC。,氢氧化钙牙髓切断术(vitalpulpotomy)calciumhydroxidepulpotomy:治疗步骤：（1）麻醉：localanaesthesia（2）制备洞形：cariesremovedandendodonticaccesscavity（3）切断冠髓：excavationofcoronalpulp（4）止血haemorrhagecontrol（5）盖髓coppingwithmaterials（6）充填restoredwithmaterials,硫酸铁活髓切断术：治疗步骤：（1）麻醉；（2）制备洞形；（3）切断冠髓；（4）用棉球或合适的器械将15的硫酸铁溶液置于牙髓断面15s；（5）用氧化锌丁香油粘固粉直接覆盖在牙髓断面上（6）充填,MTA、FC、Calciumhydroxide临床成功率successrateMTA97FC83(70%98%)Ca(OH)-60%98%MTA的不足之处：expensivecannotbekeptonceopened,TheevidenceofsuccessinpulpotomytherapyClinicalcriteriaradiographiccriteriaNosubjectivesymptomsNopathologicinternalorexternalresorptionNotendernesstopercussionNodeteriorationofboneinperiapicalandbifurcationareaNoexcessivetoothmobilityDevelopingofpermanenttoothembryoNoabscessorfistulaEvidenceofdentalbridgeofcalciumhydroxidewasusedasthecappingmaterial,牙髓切断术的注意事项：1、严格掌握适应证2、严格无菌操作3、避免损伤牙髓4、术后复查和疗效评定5、失败及处理：牙髓炎，牙髓坏死和根尖周炎，根髓钙化和内吸收,四、牙髓摘除术(Pulpectomy)乳牙根管治疗术（rootcanaltherapyinprimaryteeth）定义：在局部麻醉下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，去除感染物质对根尖周组织的不良刺激,用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合并保留患牙的目的。Thistechniqueistogainaccesstotherootcanals,removeasmuchdeadandinfectedmaterialaspossibleandfillthecanalswithasuitablematerialtomaintaintheprimarytoothinanon-infectedstate.,适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术之患牙。外伤，牙髓坏死根尖周炎症可保留的乳牙,Contraindicationforpulpectomyinprimaryteeth,1.anonrestorabletooth2.radiographicallyvisibleinternalresorptionintheroots3.teethwithmechanicalorcariousperforationofthefloorofthepulpchamber4.excessivepathologicresorption,excessivetoothmobility.5.excessivepathologiclossofbonesupportwithlossofthenormalperiodontalattachment,orinvolvingpermanenttoothbud6.Thepresenceofadentigerousorfollicularcyst,术前准备：常规治疗器械根管充填材料X线片治疗步骤：（一次、二次）（1）麻醉（2）制备洞形（3）摘除牙髓，预备根管（4）充填根管（5）牙体修复,操作要点：1、急性根尖周炎的应急处理髓腔引流切开脓肿引流抗菌药物全身治疗,3、牙髓失活(devitalization)和摘除(extirpation)4、根管预备（canalpreparition)去除根管内残留牙髓碎片和根管内壁感染牙本质，不强调“根管成形”，不必拉直根管切勿将坏死组织推出根尖孔提倡使用镍钛根管锉根管锉长度为21mm根管冲洗要配合吸唾，最好使用橡皮障,TheirrigationmostcommonlysuggestedforwashingcanalsIrrigationConcentrationChloraming2%5%Sodiumhypochloritesolution2%5.25%Hydrogenperoxide1.5%3%EthylenediaminetetraaceticacidEDTA5%10%Sterilesaline0.09%,根管消毒：在牙根尚未形成或根吸收13以上的情况下，根管消毒应选用药性温和的药物如樟脑酚（camphoratedparachlorophenolCP)、碘仿（iodoform)、氢氧化钙药尖（calciumhydroxideguttapoint)、碘伏等。不宜对瘘道进行深搔刮术，避免伤及恒牙胚,5、根管充填（rootcanalfilling)：根管充填材料仅可采用可吸收的、不影响乳恒牙替换的糊剂根管充填方法：加压注射充填法（thepressuresyringtechnique)、螺旋输送器充填法（thelentulospiraltechnique）,常用根管充填材料氧化锌丁香油糊剂ZincOxide-eugenalpaste碘仿糊剂IodoformpasteKripaste-SwitzerlandMaistopaste-Argentine氢氧化钙-碘仿糊剂Calciumhydroxide-iodoformpasteVitapex-JapanEndoflas-Colombia氢氧化钙-橄榄油糊剂Calciumhydroxide-oliveoilpaste抗生素糊剂和中药糊剂,根管充填时期的确定无自觉症状瘘管消失根管内渗出物消失或明显减少根管内封药纸尖或棉捻无异味冲洗液清亮,6、牙体修复常用充填材料：复合体，玻璃离子粘固粉常规窝洞充填后不锈钢冠恢复牙体形态：后牙不锈钢预成冠前牙树脂冠套,7、术后复查术后需定期复查，间隔期为36月,无自觉症状无叩痛、窦道无异常松动及牙龈红肿能正常行使咀嚼功能X片透射区缩小或消失，恒牙胚继续发育,成功,叩痛、异常松动度窦道或肿胀反复发作不能正常行使咀嚼功能X片透射区增大，恒牙胚受累,失败,年轻恒牙牙髓治疗(endodontictreatmentinyoungpermanentteeth),年轻恒牙：是指正在生长发育中，根尖孔尚未完全形成的恒牙。（youngpermanentteeth,prematurepermanentteeth)硬组织特点：牙髓组织特点,一、临床特点1、牙髓炎症多数是龋病所致，牙齿结构异常、外伤等也可导致。2、龋病引起的牙髓炎症多是慢性炎症3、炎症感染易于扩散，导致根尖周炎，如果治疗及时，炎症也易控制和恢复,二、治疗原则保存牙髓是首选治疗原则：尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应保存牙齿。因此要尽量采用盖髓术和切髓术。对根尖敞开、牙根未发育完成的死髓牙应采用促使根尖继续形成的治疗方法根尖诱导成形术。Everyattemptofpulptherapiesinpermanentteethshouldbemadetomaintainthevitalityoftheseimmatureteethuntilrootdevelopmenthasbeencompleted.,三、治疗方法治疗方法适应证禁忌证间接盖髓术深龋近髓但无牙髓炎症状，牙髓炎、牙髓坏死等牙髓感染如果一次去净腐质会导致露髓直接盖髓术意外露髓孔小于1mm，露髓时间过长，龋坏未去净露髓外伤露髓在45小时之内，有自发痛等牙髓炎症状露髓孔小于1mm，表面无污染，牙髓切断术感染仅限于冠髓各种牙髓的弥漫性感染根髓坏死，根尖感染根尖诱导成形术牙髓坏死分解、根尖感染髓底穿孔，根折，根尖较大病变根内外吸收等无法保留的患牙,部分活髓切断术（partialpulpotomyorshallowpulpotomy)，是指仅去除冠部牙髓断面以下1-2mm的组织，尽量保留细胞成分丰富的冠髓和整个根髓，使牙根继续发育。优点：1、保留了血运丰富的冠髓，促进牙髓组织的愈合，冠部产生继发性牙本质沉积，避免牙颈部折断。2、手术简便，治疗后牙冠不变色3、钙化桥位于盖髓处，而不在根管口，如以后需做根管治疗时，可避免因打通根管口钙化桥易发生侧穿的麻烦。,部分根髓切断术（partialrootpulpotomy):年轻恒牙部分根髓受到感染，根尖牙髓和牙乳头组织基本正常时，用清除感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成的方法。根尖屏障术（apicalbarriers)年轻恒牙牙髓再生治疗,年轻恒牙的直接盖髓术和牙髓切断术后，存在着当牙根发育完成后，出现根髓变性和弥漫性根管钙化的危险，所以，多数学者主张，待牙根完全形成后，做根管治疗。亦有学者认为，如果病例选择恰当，操作过程中避免将氢氧化钙压入根髓组织，减少损失，防止细菌感染，牙髓切断术后不一定会发生牙髓进行性钙化，不必进行牙髓摘除术。定期复查,四、根尖诱导成形术（apexification)1、概念：是指当年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解或根尖周病变时，用根管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根尖孔缩小或封闭的治疗