急性肾损伤从基础到临床

.,急性肾损伤(AKI)中的若干问题,重症医学科蔡晶晶,.,肾脏结构,Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010),.,1.为什么要提出这个概念,.,1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭,急性肾损伤,.,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,ChertowGMetal.JAmSocNephrol2005;16:33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,.,急性肾损伤,在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关,.,WaikarSSetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:844861.,AKI的发生率和死亡率,.,AKI的发生率和死亡率,.,AKI的发生率和死亡率,.,AKIinICU,BESTKidney研究,低血容量（26%）,心源性休克（27%）,大手术（34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,.,2.关于AKI的诊断,.,AKIN分期,血肌酐,0.5mLkg-1h-1超过6h,增至基线值的1.52.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期）,0.5mLkg-1h-1超过6h,增至基线值的(2.03.0倍),尿量,增至基线值的3倍以上或绝对值354mol/L且急性增高44mol/L,0.3mLkg-1h-1超过12h或无尿12h,1期,2期,3期,RIFLE分期,衰竭（Failure）,损伤（Injury）,危险（Risk）,终末期肾病（ESRD）,肾功能丧失（Loss）,持续肾衰竭超过4个星期,持续肾衰竭超过3个月,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,.,AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升26.4mol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,.,AKI是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升26.4mol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高,存在的问题,.,肌酐？,.,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,血清肌酐,.,AMI,心源性休克,心电图改变,肌钙蛋白,急性心梗（AMI）vs急性肾损伤（AKI）,AKI,缺血性损伤-ATN,肌酐升高,肾脏“肌钙蛋白”？,.,TystatinC,生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,.,3.AKI的优化治疗,.,AKI的治疗,液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,.,钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。,液体管理,.,内环境稳定,.,对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,.,CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止,AKI肾脏替代治疗,.,4.怎样做好AKI的预防,.,AKI的预防,AKI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。,.,AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题,应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。,.,.,