2011 NSTEMI .ppt

2011ACC/AHAUA/NSTEMI指南更新解读,定义,主要更新（介入治疗）,建议对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者及早进行有创检查(发病后1224h)，而不应推迟到发病24h以后才进行。对于非高危患者，推迟进行有创检查也是合理的。,主要更新（抗血小板治疗）,针对部分患者，应调整氯吡格雷负荷剂量，以避免疗效不佳的情况发生，并加用普拉格雷。普拉格雷的出血风险较高及其他因素，不推荐首选普拉格雷。,主要更新（抗血小板治疗）,普拉格雷对以下患者既无益处亦无危害：年龄75岁的患者，短暂性脑缺血发作、卒中或急性病理性出血的患者，体重60kg的患者。在三联抗血小板治疗方面，对于缺血性事件低危患者、出血高危患者，以及正服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，不建议使用上游糖蛋白b/a受体拮抗剂，以免增加出血风险。,主要更新（介入治疗）,新指南建议在插管前对肾病患者进行预先补液水化,早期抗血小板治疗I类指征,初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期。（证据水平：A）因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：AB）。删除推荐：阿司匹林+/-氯吡格雷+PPI,确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条：PCI之前：氯吡格雷（证据水平：B）；或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班在PCI当时：氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话（证据水平：A）；或者普拉格雷（证据水平：B）；或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A),早期抗血小板治疗I类指征,早期抗血小板治疗I类指征,选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月，最好使用1年（证据水平：AB）,早期抗血小板治疗I类指征,选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影之前（上游）（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：AB）治疗。,早期抗血小板治疗I类指征,拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用方案为如下任何一条：在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300600mg（new证据水平：A）或者一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（new证据水平：B）,早期抗血小板治疗I类指征,噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下：进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷75mgqd或者普拉格雷10mgqd少使用12个月。（new证据水平：B）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（new证据水平：C）,早期抗血小板治疗IIa类指征,UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C）,早期抗血小板治疗IIa类指征,UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B）,早期抗血小板治疗IIb类指征,UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的。（证据水平：B）,早期抗血小板治疗IIb类指征,高危UA/NSTEMI病人（比如肌钙蛋白增高、患有糖尿病或者显著ST段下移，但是这些病人出血的风险不高），即使已经接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，如果被选择进行有创治疗策略，可考虑使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（new证据水平：B）如果出血风险低并且考虑不可能进行CABG，UA/NSTEMI的病人，如果考虑PCI，在冠脉解剖结构明确之前，从一就诊开始立即考虑给予普拉格雷60mg。（new证据水平：B）,早期抗血小板治疗IIb类指征,确诊UA/NSTEMI的病人以PCI作为早期治疗的一部分，使用600mg氯吡格雷，随后150mgqd维持量使用6天，接着75mgqd，这在考虑出血风险不高的病人可能是合理的。（new证据水平：B）,早期抗血小板治疗III类指征,阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人。（证据水平：A）缺血事件低的（例如TIMI风险积分2分）或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（new证据水平：B）曾有中风和/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分是可能有害的。（new证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）：继续无限期使用阿司匹林。（证据水平：A）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年（证据水平：B）如果先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用。（证据水平：A）继续使用普通肝素达到48小时（证据水平：A），或者住院期间给予伊诺肝素（证据水平：A）或者磺达肝癸钠（证据水平：B），达到8天，接着中止抗凝治疗。,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,如果UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从：继续使用阿司匹林（证据水平：A）CABG术前4小时停用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B）抗凝治疗应该按以下方案：继续使用普通肝素。（证据水平：B）CABG术前中止使用伊诺肝素12-24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素（证据水平：B）CABG术前中止使用磺达肝癸钠24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B）CABG术前中止使用比伐卢定3小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,正在接受噻吩并吡啶治疗的病人拟行CABG并且可以推迟，推荐中止使用这种药物以使其抗血小板效应消失（证据水平：C）。除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡啶的净获益超过严重出血的潜在风险（证据水平：C），接受氯吡格雷治疗的病人停药至少5天（证据水平：B），而普拉格雷为至少7天（证据水平：C）。,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,如果UA/NSTEMI病人选择了PCI作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从：继续使用阿司匹林。（证据水平：A）如果在诊断性冠脉造影之前没有给负荷量的噻吩并吡啶，应给予。（证据水平：A）对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物。（证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对于冠状动脉粥样硬化证据存在（如管腔不规则或者IVUS显示的病变）的病人，尽管无血流限制性狭窄，应该长期使用阿司匹林和其它二级预防措施。（证据水平：C）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影诊断冠心病，推荐如下治疗方法：继续使用阿司匹林。（证据水平：A）如果在诊断性冠脉造影之前没有给氯吡格雷的话，给负荷量的氯吡格雷。（证据水平：B）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：AB）应该按以下方法使用抗凝治疗：如果冠脉造影之前给予静脉普通肝素，继续使用至少48小时或者直至出院（证据水平：A）如果冠脉造影之前给予了伊诺肝素，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：A）如果冠脉造影之前给予了磺达肝癸钠，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：B）如果冠脉造影之前给予了比伐卢定，依据医生的意愿，中止使用或者继续以0.25mg/kg/h使用达72小时。（证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,对于选择药物治疗作为治疗策略的UA/NSTEMI病人，并且没有进行冠脉造影或者负荷试验，如下指导意见应该依从：继续使用阿司匹林。（证据水平：A）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年。（证据水平：AB）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：A）继续使用普通肝素48小时或者住院期间使用伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A）,抗血小板和抗凝之外的治疗I类指征,对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作，心力衰竭或者严重的心律失常），应该测量LVEF。（证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗IIa类指征,对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、静脉依替巴肽或者替罗非班）是合理的，特别对于肌钙蛋白阳性和/或其它高风险的病人。（IIIa证据水平：A）。,抗血小板和抗凝之外的治疗IIa类指征,对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果使用比伐卢定作为抗凝剂并且至少提前6小时给予至少300mg氯吡格雷的话，不使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是合理的。,抗血小板和抗凝之外的治疗IIa类指征,如果LVEF小于等于0.40，进行冠脉造影是合理的(6972)。（证据水平：B）如果LVEF大于0.40，进行运动试验是合理的(69)。（证据水平：B）,抗血小板和抗凝之外的治疗IIb类指征,如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用噻吩并吡啶治疗的UA/NSTEMI(或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应。（new证据水平：B）如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI(或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行CYP2C19功能丢失变异体的基因型鉴别。（new证据水平：C）,抗血小板和抗凝之外的治疗III类指征,无急性ST段抬高、无真后壁MI或者推测为新发的左束支阻滞的病人，不是静脉溶栓的适应症。（证据水平：A）,最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略I类指征,早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B）,最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略I类指征,早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）。（证据水平:A）,最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略IIa类指征,对于起初稳定的、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性【注：入院24小时以后】治疗策略，是合理的。对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理。（new证据水平:B）,最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略IIb类指征,在起初稳定的病人，起初的保守治疗（即一个选择性的侵入治疗）策略可以考虑作为临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的一个治疗策略，风险增高的因素包括：肌钙蛋白阳性。（证据水平:B）根据病人和医师的偏好，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）策略。（证据水平:C）,最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略III类指征,早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病的（即肝或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化治疗治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗治疗的获益。（证据水平:C）早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但是ACS可能性低的病人。（证据水平:C）早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于不同意进行再血管化治疗（无论检查结果如何）的病人。（证据水平:C）,住院后期抗血小板治疗I类指征,对于药物保守治疗而未行支架治疗的UA/NSTEMI病人，无限期地每天给予阿司匹林75162mg。（证据水平：A）；氯吡格雷（75mgqd）应该至少服用1个月，最好使用1年（证据水平：AB）。,住院后期抗血小板治疗I类指征,当由于过敏或者胃肠道不耐受（尽管使用使用胃肠道保护剂如PPI）而使用阿司匹林有禁忌或者不能耐受时，患UA/NSTEMI的病人应该给予氯吡格雷75mg每天（首选）或者噻氯匹定（无禁忌症时）。（证据水平：A）,抗血小板治疗IIa类指征,对于UA/NSTEMI，当医师关注病人出血风险时，PCI术后更低的初始剂量75162mg每天是合理的。（证据水平：C）,抗血小板治疗IIb类指征,如果UA/NSTEMI病人有抗凝治疗的适应症，使用华