PCNL技巧及并发症预防VIP

PCNL技巧及并发症预防,高小峰,上海长海医院泌尿外科,手术适应症,初学者建议选择,肾盂结石单发、体积不大中度肾积水无开放手术史体形较瘦的患者,术前准备,采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练静脉肾盂造影、逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形态及解剖关系，尤其是开放术后的患者尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者广谱抗生素治疗,麻醉,全麻安全患者易耐受，手术时间可适当延长,腰麻或者硬膜外麻醉,逆行留置输尿管导管,越粗越好,留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验肾盂肾盏扩张、显影防止术中结石掉入输尿管利于术中判断各个肾盏位置,穿刺原则,穿过肾实质经肾乳头沿肾盏长轴方向,目标肾盏的选择,最大程度取出结石最有可能进入各个肾盏最容易留置导丝最小可能损伤周围脏器,下盏通路,上盏通路,X线监视,优点：直观、易被泌尿科医生接受缺点：放射损伤,超声监视,优点：无放射损伤；穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。缺点：需要具备一定的超声知识；扩张不顺利时，最好选择X线监视。,扩张器械,导丝：工作导丝安全导丝扩张器：Amplatz扩张器筋膜扩张器金属扩张器气囊扩张器,在X线监视下进行操作控制方向旋转扩张控制深度，宁浅勿深,扩张技巧,扩张是建立通道出血的主要因素,通道大小的选择,体积较小的结石，可选用小通道PCNL体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道PCNL，以缩短手术时间初学者，推荐行小通道PCNL，或者一期造瘘，二期行PCNL，以提高手术成功率,PCNL,MPCNL,?,26F=14F26F14F,安全与效率,无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快,24F、26F的扩张通道较14F、16F并未增加术中、术后出血并发症,内镜的选择,肾盂结石选择经皮肾镜盏口狭小的肾盏结石以及输尿管上段结石选择输尿管镜软性肾镜的应用,冲洗液,避免高压冲洗间断放水应用速尿,生理盐水,注意冲洗液的温度,肾盂压力（40cm水柱）,碎石,手术时间需控制在23小时之内。碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组织，尤其是伴有肾盂感染的结石。,结石残留的影响因素,肾脏收集系统的形态：前盏与后盏术者的经验积水的程度术中出血开放手术？结石的大小？,结石残留的预防,合适的目标肾盏以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏术中B超或X线检查软性肾镜的应用肾盏口劈开根据残石的大小、位置，建立多个手术通道或者术后ESWL,引流管,为了降低术后UPJ和输尿管狭窄及术后尿瘘的发生率，建议常规留置双J管。根据需要，插入肾造瘘管。,肾造瘘管的管理,常规夹闭30分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNL手术，则需在X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在X线引导下完成，成功率与留置时间和脱出时间相关。由于术后常规留置双J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验或者顺行造影。一般27天，尿色转清后即可拔除造瘘管。,术中出血的诱因,肾盂粘膜感染扩张过深导致肾盂穿孔或者过浅鞘未能压住肾实质肾盏口撕裂伤女性？,术中出血的控制,调整鞘的位置，压住肾实质。肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘1530min,一般能够止血，继续手术。置管夹闭，二次手术。严重出血，DSA超选栓塞。,肾盂穿透伤,并不需要立即停止手术。体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先留置造瘘管，12周后再次手术。,术后感染的易患人群,较长时间的结石病史反复尿路感染，或发热术前ESWL病史术前应用多种抗生素治疗肾功能不全糖尿病女性？,术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；若发现为脓