保肝药物-精简版ppt课件VIP

.,保肝药物,.,肝病的治疗原则,强调病因治疗重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖药物根据不同的临床类型、个体化,.,保肝药物分类,降酶为主退黄为主改善微循环改善肝细胞代谢(解毒)促肝细胞再生抗肝纤维化,.,一、降酶为主五味子制剂,木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(短期)适应症：慢肝(轻中度)的心理治疗不提倡急肝、肝硬化；湿热(黄疸、血脂)及AST不良反应：胃刺激ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸病理改善不同步，动物肝纤维化？,.,近年认识：不能替代病因治疗（病毒、药物、自身免疫等）适量应用可减轻病人心理压力，改善自觉症状一味增加降酶药并非有益避免多种五味子类药物联用,.,五味子制剂常用品种,联苯双酯滴丸1.5mg/滴丸,5-10丸tid3-6m反跳率4247，停药后1年内总反跳率62减量停药建议疗程期满(3-6个月)减至半量(1-3个月)无反跳减至qd(1-2个月)无反跳可停药,.,健肝灵五仁醇肝加欣五仁醇、动物胆汁粉百赛诺(双环醇片2001）五味子丙素25mgtid，疗程6个月以上必要时加至50mgtid,.,降酶为主甘草甜素(甘草酸),甘草酸结构式：1分子甘草次酸2分子葡萄糖醛酸,甘草次酸,葡萄糖醛酸,-葡糖苷酶分解,有效成分：甘草次酸,.,甘草次酸抗炎作用机理竞争类固醇代谢酶,膜磷脂,CH2-O-脂肪酸CH-O-花生四烯酸CH2-O-磷酸胆碱,花生四烯酸,CH2-O-脂肪酸CH2OHCH2-O-磷酸胆碱,甘草次酸,抑制,抑制,脂加氧酶,环加氧酶,白三烯,前列腺素,炎症,磷脂酶A2,.,甘草次酸药理作用,保护肝细胞膜抗炎作用免疫调节作用抑制病毒增殖(?)类固醇样作用,.,甘草甜素常用品种,甘草酸二胺(甘利欣)150mg静点qd口服150mg(3#)tid甘草酸单铵(强力宁)体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸80-160mg静点qd复方甘草甜素(美能)体甘草酸、半胱/蛋氨酸、甘氨酸40mg静点qd最大剂量不超过120mg其他：苷力康等,.,近年认识,降酶疗效：确切不良反应：长期大量用药时可能出现(尤高龄患者)类醛固酮症(低钾、浮肿、HTN)：合用抗醛固酮剂、补钾、高钾水果休克(特异体质者)皮疹巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与多种药物联合无效处理：不宜盲目增量或同类联用,.,降酶为主水飞蓟素,菊科草本植物(原产南欧/北非民间草药)保护和稳定肝细胞膜作用，对肝损伤有保护，解毒功能常用品种：复方益肝灵水飞蓟素+五仁醇2-4#tid西利宾胺水林佳利加隆德国水飞蓟素种子,.,二、退黄为主苯巴比妥(鲁米那),机理：酶诱导剂：胞内Y蛋白(胆红素转换)、UDPG转移酶(结合)、毛细胆管膜Na/K-ATP酶(分泌)、胆固醇降解酶(胆酸)适应症：肝内胆汁郁积，移换酶活性低下(Gilbert、肝炎后高胆红素血症等)注意：长期应用有肝损可能(重症不宜)减少胆酸再吸收：合用氢氧化铝凝胶或消胆胺用法常用30-60mgtid总疗程4-8W,.,退黄为主腺苷蛋氨酸(思美泰),内源性氨基酸，普遍存在于机体所有组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参与两大重要生化反应-转甲基和转硫基,.,思美泰用途特异性治疗肝内胆汁郁积病毒性毒物性、药物性酒精性自身免疫性代谢性（妊娠性）注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱，血氨(昏迷)者忌胃肠：烧心感(酸性)，两餐间整粒吞服十二指肠崩解用法初始治疗500-1000mg/日静点,或500mgim/ivbid维持治疗500mgqd-bid,.,退黄为主门冬氨酸钾镁,机理：门冬氨酸结合氨成门冬酰胺钾镁借门冬氨酸膜亲和性入胞，参与三羧酸、鸟氨酸循环品种及注意点：品种：潘南金、天甲美、益乐常用于急黄肝。注意：钾含量，肾衰慎用法：20-40ml入500ml液体中慢滴,.,退黄为主熊去氧胆酸(优思弗),机理：双羟基胆汁酸(亲水性)，降胆酸治瘙痒(阻断胆盐肠-肝循环)应用及注意点：PSC/PBC疗效确切忌铝剂/消胆胺(影响UDCA吸收)急性胆道感染、胆道梗阻、孕妇忌血胆汁酸？用法：50mg/片(国产)250mg/胶囊(优思弗)10mg/（kg.d）,.,退黄为主苦参素,中药苦豆子中提取的一种生物碱常用品种：天晴复欣博尔泰力奥麦特林(软胶囊),.,退黄为主其他中成药,机理：清热利胆、疏肝退黄(用于阳黄，湿热黄疸)针剂苦黄(苦参、大黄)茵栀黄(茵陈、栀子、黄芩、金银花)10-20ml静点qd岩连黄舒肝宁(茵栀黄、灵芝)麝香注射液(麝香、郁金、冰片、薄荷脑等)注意点：常用于急黄肝。注意胃肠道反应、过敏反应,.,退黄为主其他中成药,口服制剂：八宝丹胶囊(麝香、牛黄、蛇丹、三七等)克癀胶囊(麝香、牛黄、蛇丹、三七、郁金、黄芩/连/柏等)熊胆胶囊大黄蔗虫丸(熟大黄、土敝虫等)龙胆泻肝颗粒(龙胆、柴胡、黄芩等),.,三、改善微循环,机理：双向调节血管张力(解痉/维持低阻力)受体激活，和/或血栓素(TX)B2合成改善血液流变性：TX-A2合成抑制血小板及白细胞聚集，降脂，降粘,.,常用品种：西药制剂：6542前列腺素E1(凯时，赛尔，保达新，勃乐斯)多巴胺、酚妥拉明、潘生丁、肝素中药制剂：复方丹参、灯盏细辛、刺五加、舒血宁(银杏叶)葛根素(普润葡萄糖液，博迈注射液)生脉红参(君)、麦冬(臣)、五味子(佐)参芪扶正注射液、三七总皂甙(血塞通)蝮蛇栓酸酶、龙血竭,.,改善微循环凯时(前列地尔),载体靶向药物（脂微球载体制剂）药物转运系统(DTT),.,脂微球的结构,卵磷脂,前列地尔,软基质油,.,改善微循环凯时(前列地尔),作用：改善微循环(双向调节)改善血液流变性：抑制血小板及白细胞聚集，降脂，降粘；防止缺血再灌注损伤护肝：改善肝代谢；肝细胞再生；抗纤维化抗炎：阻止免疫细胞释放TNF等；抑制Ag-Ab利尿排钠注意点：无脏器选择性(不良反应大，可合用激素)半衰期短(需持续给药),.,改善微循环肝素,类糖胺聚糖：1917年开始作抗凝药，生物学功能复杂作用：降粘防肝窦微血栓形成，肝血供，微细胆管排泄其他(抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抑制胶元合成)近年认识：提高疗效：合用低分子右旋糖酐新品种：低分子肝素钠(速碧林、法安明、克赛)特点：抗a因子活性强于抗凝血酶(肝素等同)半衰期长肝素4倍,.,四、改善肝细胞代谢及解毒还原型谷胱甘肽（GSH）,分子结构：谷氨酸-半胱氨酸-甘氨酸品种：泰特阿拓莫兰古拉定凯西莱(含活性巯基的甘氨酸衍生物)100-200mgtid,.,跨膜转运和药代动力学,-GT：GSH跨膜转运的关键酶药动学特点：快速进入细胞5分钟细胞内发挥作用血浆中迅速降解15分钟不影响其它药物的使用,.,应用背景,吞噬细胞浸润大量氧自由基弥散进入肝细胞损伤生物膜、蛋白质、DNA肝细胞死亡氧化应激吞噬细胞核转录因子KappaB激活TNF-等合成增加肝细胞损伤,.,临床应用急性肝炎,主要机制：清除氧自由基，对抗吞噬细胞引起的急性肝损伤,ROOHGSHNADP+ROHGSSGNADPH+H+,GSH-Re,GSH-PX,(H2O2),(H2O),.,临床应用慢性活动性肝炎（1）,减轻肝细胞氧化损伤Kupffer细胞是引发肝脏炎症的主要效应细胞主要致炎因子：自由基和细胞因子(TNF-等)作用机制：清除自由基，抑制Kupffer细胞合成过多的细胞因子,.,临床应用慢性活动性肝炎（2）,加强肝细胞解毒功能,药物、毒物,氧化、羟化,与GSH结合,肝脏细胞色素P代谢酶系,直接结合,小分子结合物胆汁排出,大分子结合物降解后肾排出,潜在致癌物的灭活清除,.,临床应用慢性活动性肝炎（3）,加强肝细胞转甲基和转丙胺基反应,转甲基反应合成辅酶A合成肉毒碱灭活雌激素,转丙胺基反应合成蛋白质合成多胺类合成核糖核酸,.,临床应用慢性活动性肝炎（4）,预防肝纤维化氧化应激NF-KB激活Kupffer细胞发挥效应星状细胞激活肌成纤维细胞纤维化产生,.,临床应用重型肝炎,对抗内毒素引起的肝细胞损伤内毒素细胞色素P450水平氧自由基内毒素激活吞噬细胞NF-KB细胞因子外源性GSH肝细胞内GSH清除氧自由基，抑制吞噬细胞NF-KB显著减轻内毒素肝损应用：尽早保护未受损的肝细胞足量对应于强烈的氧化损伤多次持续发挥药效,.,GSH临床适用范围,急慢性肝细胞损伤病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等肝细胞功能紊乱肝纤维化肝细胞癌变,用法：600mgivqd,.,改善肝细胞代谢及解毒益善复,成分必需磷脂及B族维生素主要机制促进肝细胞膜再生协调磷脂和细胞膜组织功能促进肝脏的脂肪代谢/合成蛋白质/解毒功能恢复用法2#tid,10-40mlivqd,.,改善肝细胞代谢及解毒能量制剂,共同作用参与细胞代谢、产能、解毒1,6-二磷酸果糖(FDP)5-10mgivqd机理：加速糖酵解(肝病常缺氧)；改善膜极化状态；改善细胞氧供及微循环不足：不易进入肝细胞、肾损？怡新力(ATP+CoA+胰岛素4U)贝科能(复合辅酶，NAD、GSH、Ade-SD4、ATP、CoA、FDP)肌苷(次黄嘌呤核苷)0.4-0.8tid,100-200mgivqd机理：入胞后转成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶：使无氧酵解有氧氧化；防止细胞酸中毒,.,改善肝细胞代谢及解毒其他制剂,维生素类：E(抗氧化)，B、C(解毒)；水溶性Vit(V佳林、九维他)K(参与凝血酶原合成，促进凝血因子合成)10mgivqd-bid肝泰乐(葡萄糖醛酸内酯)使肝糖增加，脂肪贮量减少，有解毒作用0.1-0.2tid理倍奥(二异丙胺、葡萄糖酸钙)提供甲基(合成卵磷脂、B12、叶酸、肌酸、核酸)；祛脂双糖制剂：乳果糖(杜秘克)，乳梨醇(拉克替醇，天晴康欣),.,五、促肝细胞再生肝细胞生长素,作用：蛋白合成(刺激DNA)，能量代谢免疫(吞噬细胞)抗毒(降低内毒素并阻断其诱生TNF，抗脂质过氧化)抗纤维化近年认识：暴肝否定(HGF高正常人20倍，且来不及奏效)与甲胎蛋白相关性？品种：促肝(乳猪)、威佳(乳猪)、因必斯(乳猪)、肝复肽(小牛)、肝乐宁、圣泰(小牛血清)、江世肝宁片,.,促肝细胞再生肝病氨基酸制剂,氨基酸营养疗法近年高度重视：肝再生原料肝病氨基酸不平衡说：丙氨酸，支/芳促肝合成蛋白优点(较外源输入)：合成肝细胞结构蛋白、代谢酶：有助肝再生修复合成的白蛋白半衰期长：体现更好生理效应合成其他功能蛋白：抗感染、凝血等,.,常用品种：肝安用法：交替/序贯肝损程度影响氨基酸失平衡模式串联：与葡萄糖注意点：过量：尿素排出、血氨过快：恶心、心悸、胸闷长期：低钙(因磷酸盐)且补钙无效,.,促肝细胞再生其他疗法,G-I疗法：G(1mg)+I(10u)(滴2-4周)近年否定：慢重肝疗效差于暴肝常有高G/I/C肽血症不良反应多低血糖、低血