2018年武汉市护理质量评价评分细则(第二稿)

2018年武汉市护理质量评价评分细则（总分 100 分）检查医院：检查时间：2018年月日 总分： 专家签名：检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分一、建立管理体系，实行管理责任制（12 分）质量管理组织（6分）院领导履行对护理工作领导职责，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。2现场查看查阅资料未建立各级质控组织架构扣 1 分，无质控方案扣1分，未定期开展质控活动扣 1 分，优质护理覆盖率未达100%扣1分。全院优质护理覆盖100%。2有三级护理质量管理的组织体系，制定方案定期开展质量管理活动。2质量持续改进（6 分）对直接影响护理质量的问题有分析、针对性地进行质量追踪持续改进。2一项未落实扣 1 分有给药错误率、压疮发生率、跌倒发生率、管路滑脱率、导尿管相关感染率、中心导管相关感染率等指标监测、预警分析及考核评估，以及切实可行的改善方案。2一项未落实扣 0.5 分有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报。2查阅资料访谈护士一项未落实扣 1 分二、落实核心制度，保障患者安全（31 分）核心制度执行（16 分）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”（临床查对、输血查对、手术安全核查、发药查对、医技检查查对、消毒物品查对），至少同时使用姓名、住院号 2项核对患者身份，使用“腕带”作为识别患者身份的标识，新生儿使用双腕带，确保对正确的患者实施正确的操作。2查阅资料现场查看一人一项未落实扣 0.5 分建立危重患者急诊就诊流程与规范，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接管理，并有转科交接记录，为患者提供连续性医疗服务。2一人一项未落实扣 0.5 分有跌倒、坠床的评估制度和应急处置的工作流程，对高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。2一人一项未落实扣 0.5 分检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，实施预防压疮的护理措施。2现场查看查阅资料一人一项未落实扣 0.5 分有静脉治疗安全管理制度与操作流程，严格执行静脉治疗护理技术操作规范。2一项不符合要求扣 0.5 分接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。2一项未落实扣 0.5 分根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。2一人不符合要求扣 0.5 分科室及主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提出整改建议。2一项不符合要求扣 0.5 分药品管理（5分）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品、冷链药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1现场查看查阅资料一项不符合要求扣 0.5 分备用药品基数管理，住院患者自带药品统一管理。1有静脉药物配制操作规范，细胞毒性药物、静脉营养药品要在生物安全柜下配置。1药剂科定期到临床指导药物管理。1科室及主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提出整改建议。1仪器设备管理 （5分）有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程；仪器、设备处于完好状态。2现场查看查阅资料一项不符合要求扣 0.5 分护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备；对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。1器械科定期下临床保养、维修仪器设备。1检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分科室及主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提出整改建议。1查看现场查阅资料一项未落实扣 0.5 分不良事件管理（5 分）建立院内网络护理安全（不良）事件直报系统及数据库，护理人员对报告的程序和内容的知晓率 100%。2查看现场访谈护士无网络系统该项不得分护士不知晓报告程序扣 1分每百张床位年报告10 件。1查阅资料不符合要求扣0.5分有针对护理安全(不良)事件案例原因分析，针对原因采取具体可行的改进措施，对改进措施的执行情况有评价，根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施。2查看现场查阅资料一项未落实扣 0.5 分三、加强人力管理，满足临床需求（18分）岗位管理（4分）有护理人员管理规定，实行护理岗位管理，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。2查阅资料现场查看一项未落实扣 0.5 分确立护理岗位或从事护理相关工作如（取血、分诊）的护理人员必须取得护士执业资格，按照相应执业范围进行护理活动。2一人不符合该项不得分护士比例配备（6分）基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求：病房护士总数与实际床位比0.4:1（床位使用率93%）；病房护士总数与实际床位比 0.5:1（床位使用率93%）；病房护士总数与实际床位比 0.6:1（床位使用率96%，平均住院日小于10 天；每增加 3%使用率，护士配置应增加 0.1）。3查看现场每下降 0.01%扣 0.5 分，最高不超过该项目总分手术室护士与手术床之比2.5:1；母婴同室、新生儿病房护床比0.6:1；NICU、PICU、CCU等专科ICU 护床比1.5:1；优质护理病房，每位护士护理 8 名患者；每 2 张待产床应配 1 名助产士，每 1 张产床应配备 3 名助产士(或每千例分娩配 4-6 名助产士)。2每下降 0.01%扣 0.5 分，最高不超过该项目总分医疗保健一线护士占护理人员总数95%。1查看现场每下降 1%扣 0.5 分护理培训（8 分）有各级护理人员规范化培训管理制度；护理管理部门有针对全院护理人员的培训考核计划，各专科结合临床实际有针对护理人员专科理论操作等的培训考核计划。2查看现场查阅资料一项未落实扣 0.5 分检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分建立特殊科室护士资质准入及定期复训考核制度，对急诊科、手术室、血液净化中心、产房、重症监护室、预防接种等护士须经过资质准入培训及考核，考核合格方可上岗；消毒供应中心消毒员须持证上岗。2对入职护士培训要有培训目标、培训计划、培训内容，提高新入职护士的服务能力。2有培训效果的追踪和评价机制；根据评价结果，持续改进培训工作。2四、树立关怀理念，提供优质服务（32分）出院入院管理（4分）为患者提供出入院个性化服务，对出院患者进行健康教育、随访与预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2现场查看查阅资料一人一项未落实扣 0.5 分有指导效果评价及记录，积极开展延伸护理服务。2一项未落实扣 0.5 分改善临床服务(8分)责任护士应根据患者的疾病特点，生理、心理和社会需求，对患者实施个性化、专业化护理服务，形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务。2现场查看查阅资料一项未落实扣 0.5 分为患者及其近亲属提供用药、检查、围手术期及疾病相关知识等指导，并能体现专科特色，关爱体贴病人并给予心理支持。2操作时应与病人及家属有效沟通与交流，必要时签署知情同意书。2科室及主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提出整改建议。2环境及职业防护（20分）病房管理有序，病室环境要温馨、安全、安静，病室内应有隔帘；暴露性操作时应注意保护患者的隐私。2现场查看查阅资料一项未落实扣 0.5 分护士有良好的工作环境，有相应岗位职业防护制度及医疗保健服务相关制度。2有护士职业暴露防护措施、应急预案。2检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分有发生传染病和疑似人员有报告制度。2现场查看查阅资料一项未落实扣 0.5 分有化疗药品配置过程有防护措施。2有护士针刺伤应急预案及措施。2有保障护士实行同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险的制度。2绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。2每个班次夜班费50元；护士每年离职率10。2对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。2五、护理信息化建设，提升工作效率（7 分）护理信息化（7 分）有移动医疗设备等护理信息体系；有护士工作站平台。3现场查看医院无信息系统不得分有电子病历管理系统。2一项未实施