2018年病案管理制度全套

医生院疾病事件管子理科目录一、管理组织二、医院各部门对案件和案件管理的责任三、案件保管制度四、案件存档、借阅和复印管理制度五、案件管理奖惩制度六、案件质量控制标准七、案件管理工作流程图八、有关法律法规和规定1，医疗机构病历管理规定2，病历书写基本规范3、出院病历内容排行榜九、相关表格1、移交病历2、病案借阅登记表(附：示踪卡)3、病案复印登记表医院病案管理指导小组为加强病案质量管理，保证医疗安全和医疗质量，成为医院病案管理指导组。(1)成员如下：主任：副主任：委员：(二)责任(一)针对案件管理中存在的问题，提出解决办法；(二)定期抽取案房各案件管理情况的报告；(三)监督事件管理制度和医院解决的实施情况；(四)审查申请新案件内容、项目、格式的报告；(五)组织有关病历编制的教育培训；(六)定期向医院领导报告病案管理工作；会议制度时间：每季度举行一次案件管理会议与会者：指导组全体成员和有关人员参加主持：领导召集：组长内容：探讨事件质量、事件管理等存在的问题，提出解决办法，或探讨改进操作的措施。附件： 1、各科(部门)的案件管理相关责任2、病历保管制度三、病历调查和复制制度2有关各科事件管理的责任病案管理工作不是一科或一部门的工作，应当在医院各科共同努力，履行职责，共同管理。 案件管理由必须实行管理责任制的科、病案室(护士长)兼任具体实施。(一)挂号、住院、收费站和案房的责任；正确使用事件编号。 认真填写事件的主页和事件内容是否正确，仔细检查。 严格传达住院患者的事件。 按照案件整理要求收集和整理资料。 根据事件存档，提供借阅制度和管理方法进行系统管理。 将收集整理的事件分类为疾病代码。 展开随访。(二)门诊、急救、看家和住院科的责任；1 )住院医师的责任：仔细听取病史，收集有关诊疗的各种记录。 认真写事件。 妥善保管病案。2 )护士责任：按照操作规则填写护理记录。 保管科内事件及其他影像等资料。 负责出院事件的交接。3 )科主任(主治医生以上)的责任：按照统一标准，检查事件的质量和事件管理工作。 指导下级医生写病历。 组织出院(或死亡)案件讨论，评价案件质量，审查案件。 实施案件质量目标管理； 与案房协调工作，提出改善案件质量的建议。(3)医疗技术科负责认真填写检查报告，坚持检查，及时报告，尽量缩短患者预约时间，防止病情延误。(四)案件管理小组的责任；培养医院全体医务人员的病案质量和管理意识，监督和检查指导医院各科病案质量和病案管理质量。 制定案件书写规则、管理制度、案件质量和管理标准等。 解决全院病案管理问题，组织病案展览、病案工作年会等。(五)医院领导责任；重视事件室的建设，特别是技术能力、设施装备、人员编制等。 加强对案件和案件管理工作的指导，充分发挥案件管理团队和案件管理者的作用。 给全体医务人员写案件，管理案件，重视案件价值，发挥案件作用，推进医疗、保健等工作。病历保管制度1、门、急救病历由患者自行保管。 住院病历根据患者最后出院时间计算，保管年数应在30年以上。 销毁案件原件应经院长和案件管理小组批准决定。2、住院病历除住院期间由病房护理部保管的医疗相关人员外，相关人员禁止翻阅病历，患者可就相关问题向主管医师、护士咨询。3、患者各种检查、检查的结论报告后24小时内应列入病历。4、住院病历在患者出院当天整理，科级质量控制在3天内完成，每月5日由主任、护士长审查后送往病历管理部门，两者需要交接记录。5、住院级质量控制应在一周内完成，归档整理。6、住院病历因医疗活动离开医院时，必须由本医院的工作人员自带保管。7、任何机构、个人要求复印件、复印件、病历阅览均须经医务科批准，管理人员须按规定完成复印件。本院工作人员调查事件，不得将事件带出事件室。9、保管病案的仓库要保持适当的温度、湿度，防火、防晒、防腐、防盗和防污染等安全措施。病历检索和复制制度1、住院病历的检索和复印件由申请人提交，由医务科(医师兼职)受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理规定第12、13条的规定。病历的复印件、复印件由医务人员在规定时限内完成病历后进行。4、复制病历时，本院工作人员将病历送到指定场所，有申请人时完成。5、复印内容：住院记录、体温表、医生指示书、各种报告书、各种同意书、手术和麻醉表记录、护理记录、出院记录，其他项目不予复印。6、申请人进行相关注册确认后，复印件按医院印鉴提交申请人。7 .医疗事故发生争议时，在规定完成病历的期限后，双方一起封锁病历。8、案件管理部门应当设置病历交接记录、病历复制记录。9、复制的病历按规定征收人事费。案件管理奖惩制度一、错误：玩忽职守泄露案件资料内容。 没有借书和批准手续，擅自借出病案。 处理案件资料的内容； 事件的责任性丧失，污垢、剔除、涂抹、水浸、雨水等。二、缺点：写错或计算机记录错误事件编号。 /挂号证明显地弄错了科目。 案件资料项目没有按规定填写或者没有登记在计算机上。 汉语拼音拼写错误，写错了。 改号事件。 把病历整理错误，插入。 报告书的存档(粘贴)错误。 报告书的处理不按规定进行。 病案整理不合格。 借阅病案未按期偿还或借出。 不按制度管理规定制定盖章、建病方案、借病方案。 其他人发现或同意自己的病案，擅自从仓库取得病案等。 (十五)医疗文件的编制没有在规定时间内完成。 (十六)出院病历未在规定时间交给案件管理部门。 (十七)借出的病历未按期归还。三、出现上述错误之一者，情节轻重，处罚100-500元的上述缺点之一者，如根据情节轻重，发出警告仍未整理，则罚款一例为10-50元，责任由具体个人执行。四、案件质量评价成绩优秀者，年底评价奖励方案。案件质量控制标准1、住院病历评估标准(附表)2 .护理质量评估标准(附表)3、门诊病历评估标准(附表)事件的工作流程图患者出院，必要时完成病历出院三天内，完成了科级病历的质量控制把病历交给医务科，一周内完成住院水平的病历质量管理复制病历事件信息输入计算机存档，保存借病历递交病历登记手续本医院的医疗工作人员一起进行复印(禁止复印规定中不能复印的资料)借阅期限：一般病历为两周，借阅病历不得随意更换复印人符合条件，出示相关证书保存登记复印内容，确认无误后，按印鉴，征收人工费(A4纸0.5元/张)医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和安全，维护医疗患者双方的合法权益，制定本规定。第二条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 病历存档后就成了事件。第三条本规定适用于各级医疗机构病历管理。第四条根据病历的记录形式，可以分为纸质病历和电子病历。 电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条医疗机构应当建立病历管理制度，设立病历管理部门，或者配备专职人员，负责病历和病历管理工作。医疗机构应建立病历质量定期检查、评价和反馈制度。 医疗机构医疗部门负责病历的质量控制。第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教育、研究为目的泄露患者病历资料。第二章病历的编制第七条医疗机构应当建立门诊病历和住院病历号码制度，为同一患者建立独特的识别号码。 制作电子病历的医疗机构，必须将病历的识别号码和患者的身份证号码相关联，使用识别号码和身份证号码来检索病历。门(急)诊病历和住院病历必须标上页码或电子页码。第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）的要求填写病历。第九条住院病历包括：体温表、医生指示书、住院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉术前访问记录、手术安全审计记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术后访问记录、术后病程记录、病(危重)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、诊断记录、危重通知书、病理资料、辅助检查报告书病案包括住院病案主页、住院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访问记录、手术安全监查记录、手术记录、麻醉术后访问记录、术后访问记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、危重(重) 通知书、病理资料、辅助检查报告书、医疗影像检查资料、体温表、医生指示书、重病(危重)患者的护理记录。第三章病历的保管第十条门诊病历原则上由患者保管。 医疗机构正在建设门(急)诊疗病历记录室或正在建设门(急)诊疗电子病历的，经患者或其法定代理人同意，该门(急)诊疗病历可由医疗机构保管。住院病历由医疗机构保管。第十一条门诊病历由患者保管的，医疗机构应当立即向患者保管检查结果。第十二条门诊病历由医疗机构保管的，医疗机构在收到检查结果后24小时内入所或入所检查结果，在每次诊疗活动结束后的第一个工作日归档门诊病历。第十三条患者住院期间，住院病历在某病房统一保管。 因为医疗活动和工作的需要，住院病历必须从病房拿走的时候，病房指定的专家必须负责携带和保管。医疗机构必须在收到住院患者的检查结果和相关资料后24小时内登记住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或专业人员统一保管。第十四条医疗机构应当严格管理病历，任何人不得擅自篡改病历，严禁伪造、隐瞒、销毁、抢劫、盗用。第四章病历的借用与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员、卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构认可的病案管理、医疗管理部门或人员外，其他任何单位和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员为科研、教育需要查阅病历、借用的，应当向接受患者诊察的医疗机构申请、同意、办理相应手续后查阅、借用。 调查后必须立即归还，借用的病历必须在3个工作日以内归还。 查的病历资料不得离开病人诊所。第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或查阅病历资料的申请，并按规定提供病历复印和查阅服务(一)患者本人或其委托代理人；(二)死亡患者的法定继承人或其代理人；第十八条医疗机构应当接受指定部门或者专业(兼)职员复印病历资料的申请。 受理申请的，要求申请人提供有关证明资料，审查申请资料的形式。(一)申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证，以及代理人与患者代理关系的法定证明资料和授权委托书(三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明资料和授权委托书。第十九条医疗机构为申请人提供门诊病历和住院病历中的体温表、医生指示书、住院志(住院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病情(危重)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告书、检查报告书等辅助检查报告书、医疗影像检查资料等第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险和医疗事故技术鉴定部门处理案件，依法需要专业技术鉴定、医疗保险审查、仲裁、商业保险审查等，提出审查、查阅、复印病历资料的要求，经营者提供以下证明资料后，医疗机构可根据需要(一)取得该行政机关、司法机关、保险或者医疗事故技术鉴定部门出具的病历的法定证明书(二)负责人本人的有效身份证明；(三)经营者本人有效工作证明(必须与本行政机关、司法机关、保险或医疗事故负责的技术鉴定部门一致)。保险机构因商业保险审查等需要，要求审查、检索、复印病历资料的，保险合同的复印件、患者本人或者必须提供其代理人同意的法定证明资料的患者死亡的，必须提供保险合同的复印件、死亡患者的法定继承人或者其代理人同意的法定证明资料。 合同或法律另有规定的除