重症医学资质培训-重症病人的凝血紊乱(获得性凝血病).ppt

凝血障碍(获得性凝血病)的重症患者，凝血生理，生理凝血机制“内源性”和“外源性”双向理论“启动”和“扩增”两阶段理论“细胞表面模型”理论生理抗凝机制抗凝机制纤溶系统人体的三种天然抗凝物质内皮细胞，经典理论“内源性”和“外源性”双向，现代理论“启动”和“扩增”两阶段理论，生理抗凝机制，天然三大抗凝物质蛋白C(PC)、抗凝血酶(AT)、组织因子途径激活抑制剂(TPAI)等的抗凝作用蛋白C由肝脏合成，由凝血酶或凝血酶/血栓调节蛋白复合物激活成APC，并在蛋白S的帮助下失活a和a。APC还具有抑制XA与血小板结合、失活纤溶酶原激活物抑制剂和促进纤溶酶原激活物释放等其他功能。抗凝血酶是一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，因此对许多因子如、和凝血因子的激活有抑制作用。然而，单独的AT的抑制活性非常低，并且当与硫酸乙酰肝素(HS)或肝素结合时，其抑制速度可以增加一千倍以上。组织因子途径激活抑制剂是一种由内皮细胞合成和释放的糖蛋白，以游离形式和脂蛋白结合形式存在于血浆中，但游离形式起抗凝作用。TFPI的抗凝血作用包括以下步骤：首先，与XA结合形成XA-TFPI复合物，然后与a-TF复合物结合形成XA-TFPI-a-TF四聚体，从而灭活a-TF。纤溶系统、内皮细胞的保护作用、内皮细胞的保护作用、通过加速/抗凝平衡来维持身体稳定性、促凝剂、抗凝剂、凝血系统的实验室检查、血小板计数：正常对照参考值100 300109/L；出血时间：正常对照参考值为1 3分钟(杜克法)或1 6分钟(艾维法)，主要由血小板数量和血管收缩功能决定。血小板计数100109/l将导致BT延长。30109/l导致英国电信无限延期；激活凝血时间：正常参考值为1.14 2.05分钟，为内源性凝血途径状态的筛选试验。凝血因子的减少和抗凝剂(如肝素、双香豆素或纤维蛋白溶解产物)的增加导致了延长。在高凝状态的早期可以看到缩短。凝血系统实验室检查，活化部分凝血活酶时间(APTT):正常参考值为31.5 43.5秒，这是一项反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝剂增加会导致APTT时间延长。在高凝状态的早期可以看到缩短。凝血酶时间(TT):测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为16 18秒。纤维蛋白原不足(100毫克/分升)或抗凝血物质如肝素和纤维蛋白裂解产物可延长TT。凝血系统的实验室检查、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间比率(PTR)和国际标准化比率(INR):是反映外源性凝血途径的试验。PT的正常参考值为1114s(快速一期法)。为了使结果更准确，使用了受试者与正常对照的比率，称为PTR，正常参考值为0.821.15。为了进一步实现国际统一，引入国际敏感度指数(ISI)来修正PTR，即INR=PTRISI，正常参考值接近PTR。凝血因子的减少或抗凝剂的增加可导致上述三项试验的延长，而高凝状态导致缩短。纤维蛋白原含量(图，Fbg):正常参考值为2.04.0g/L，表明消耗量增加。敏感度较低，严重的消费者导致其下降。凝血系统实验室检查，纤维蛋白原降解产物：酶联免疫法正常参考值10毫克/升。包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，反映纤维蛋白溶解的特异性差；D-二聚体：乳胶凝集试验阴性，酶联免疫法正常参考值小于400g/l。D-二聚体仅来源于纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有较高的特异性，对鉴别纤溶活性物质有重要价值3P试验可检测50 g/ml以上的纤维蛋白单体，因此具有较高的灵敏度。获得性凝血病的定义和意义：凝血障碍的临床意义获得性凝血病继发于其他疾病凝血病伴随着许多病理过程，成为影响重症患者预后的潜在甚至决定性因素。目前，已知凝血系统和炎症反应系统具有基因同源性。因为炎症反应是机体抗病的基本反应，所以几乎所有疾病都存在凝血系统的激活，但其临床意义取决于不同的疾病和条件。在获得性凝血疾病的分类中，稀释性凝血导致血液被严重稀释，主要是由于严重失血而没有充分补充凝血物质，功能性凝血导致凝血物质被破坏，主要是由于消耗性凝血的高凝状态导致血液在严重患者中并发低温症和酸中毒，主要是由于特殊组织损伤或炎症反应疾病，稀释性凝血疾病，并且在严重失血的患者中，稀释性凝血疾病可以发生，如果仅给予普通液体和红细胞用于复苏，但是没有足够的凝血物质。凝血功能障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系：血小板100109，出血时间延长；30109，出血时间将无限期延长，并可能发生自发性出血；凝血因子正常30%(？)导致凝血时间延长，功能性凝血疾病，凝血物质的数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。作为一种酶接触反应，血小板和凝血因子需要一个合适的环境(温度、酸碱度)来发挥其正常功能。因此，功能性凝血疾病的主要原因是：低温(35):长期暴露于低温环境、休克、输入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。消耗性凝血疾病，与弥散性血管内凝血(DIC)同义，是由血液的高凝状态引起的，从而导致凝血物质的耗竭。国际血栓形成和止血学会的弥散性血管内凝血委员会将弥散性血管内凝血定义为一种获得性综合征，其特征是由于不同原因引起的血管内凝血的激活和丧失。它来自或导致微血管损伤，严重时会导致器官衰竭。该定义强调三个要点：弥漫性凝血、微血管损伤和器官衰竭，而没有提及出血和继发性纤溶。是引发DIC的常见原因，任何使血液处于持续高凝状态的疾病都有引起DIC的风险，包括：组织损伤：恶性肿瘤如肺挫伤和裂伤、脑损伤、羊水栓塞、死产潴留等。严重创伤性休克，如急性白血病、肿瘤扩散等。大量输血，严重感染炎症反应性疾病；外伤性弥漫性血管内凝血与非弥漫性血管内凝血的比较：对患有弥散性血管内凝血和非弥散性血管内凝血的创伤患者进行比较，脓毒症导致血液高凝状态和纤溶抑制。凝血激活和炎症反应相互促进。炎症反应和凝血激活属于机体对疾病损伤的反应，具有“交叉对话”的性质。它们相辅相成，是积极的反馈关系。凝血障碍是脓毒症的重要病理组成部分。脓毒症预后与纤溶抑制有关。洛伦佐。胸部。1993年；103:1536-42，获得性凝血疾病的诊断，伴有严重失血性休克的稀释性凝血疾病的历史和未补充足够凝血物质的低温凝血疾病的历史，暴露于低温环境的历史，休克，大量输注低温液体，伴有多种因素导致DIC的消耗性凝血疾病的历史，临床表现，出血倾向，消耗性凝血疾病早期的高凝状态，器官衰竭的实验室检查，血液学的实验室诊断，稀释性凝血病的所有指标均异常。以正常血小板和APTT为特征的弥散性血管内凝血诊断效率(%)(美国麻省大学医学中心)敏感性(%):血小板计数(97)，血小板衍生因子(100)，D-二聚体(91)特异性(%): FBG (10炎症反应导致无花果增多，掩盖消费真相，敏感性差，特异性高。FDP敏感但特异性差，D-二聚体敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊断弥散性血管内凝血最重要的指标。根据对弥散性血管内凝血实验诊断指标的分析，血小板减少和D-二聚体升高同时存在。结合病史可基本诊断为弥散性血管内凝血。只有血小板减少症和正常的D-二聚体可以进一步检查：纤维蛋白单体(FM):纤维蛋白原的裂解产物(A和B)，这间接反映了凝血酶的活化程度。纤维蛋白原裂解产物(FSP):纤维蛋白被纤溶酶裂解的产物，间接反映了纤溶酶的活性。驾驶员信息中心的调频和FSP都应增加，否则驾驶员信息中心不太可能。3P试验对纤维蛋白单体高度敏感，可用于筛选弥散性血管内凝血。血液高凝状态的早期预警，凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT):活化凝血酶和抗凝血酶的不可逆组合。水平升高表明凝血酶活性增加。凝血酶原片段12(F1-2):凝血酶形成过程中由因子XA裂解凝血酶原产生的分子片段。这种增加表明凝血酶产量的增加。纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP):纤溶酶与其天然抑制剂-抗纤溶酶结合的产物。这种增加表明纤溶活性的增强。治疗稀释的和酸中毒的凝血病，治疗稀释的凝血病是一种补充血小板和凝血因子的补充方法，至今尚未被普遍接受。酸中毒性凝血病的治疗主要基于个人经验。SSC纠正酸中毒指南的酸纠正阈值为7.157.20，但如果出现凝血病，可适当提高酸碱度。研究表明，快速复温比缓慢复温更好，但并发症更严重和危险。有效控制并发症是成功复温的关键。治疗弥散性血管内凝血和消除导致弥散性血管内凝血的诱因是最基本、最有效的治疗方法。即使疾病已经非常严重，也不应该放弃通过手术方法去除病变的努力。输注消耗的凝血物质，如血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。但这些补充治疗应在抗凝治疗开始后进行；全身和器官支持；抗凝治疗。肝素仍是DIC抗凝治疗的首选。原则是早期使用和足够的疗程，大约1周，取决于疾病控制的情况。近年来，低剂量是首选。成人推荐剂量为600012000/d，连续静脉滴注推荐剂量为300600/h。它可以静脉内或皮下、连续或间歇给药。当使用静脉途径时，建议连续给药。APTT应定期监测，按正常对照的1.52.5倍标准调整肝素剂量。每隔8小时重新检测实验室指标，以评估疗效并调整治疗方案。弥散性血管内凝血抗凝治疗，严重弥散性血管内凝血或合并酸中毒应适当增加肝素用量；然而，对于肝和肾的损伤，应该减少剂量。术后和血小板30109/l不是抗凝治疗的绝对禁忌症。颅内出血和无法控制的严重出血是绝对禁忌症。不提倡抗纤维蛋白溶解疗法。激素疗法存在争议。当HIT发生时，可以使用其他抗凝剂。低分子量肝素替代普通肝素的趋势。与LMWH治疗弥散性血管内凝血(DIC)相比，有限的研究表明低肝优于普通肝素，且获得性凝血疾病可同时存在。主要结论是生理凝血过程具有经典的“内生与外生”双向理论和现代的“启动与扩张”两阶段理论。后一种理论认为，几乎所有的凝血过程都是由外源性凝血启动，并由内源性凝血扩展。细胞表面模式理论认为，凝血扩散在细胞表面进行，生理凝血在血小板表面进行，病理凝血在单核细胞表面进行。促进凝血/抗凝和纤维蛋白溶解/抗纤维蛋白溶解的平衡维持血液的正常功能。在生理状态下，抗凝血功能占主导地位。在病理状态下，凝固稀释性凝血病是由于严重失血和复苏期间没有补充足够的凝血物质造成的。功能性凝血病是由低温和酸中毒引起的，可抑制凝血物质的功能。总之，消耗性凝血病是由血液高凝状态引起的，这导致凝血物质的严重消耗。DIC的新定义强调微血管损伤和器官衰竭，但没有提到出血和继发性纤溶。出血倾向是所有获得性凝血病的主要表现，但高凝状态可发生在消耗性凝血病的早期。获得性凝血病的所有实验室检查都可能显示异常，但消耗性凝血病在早期可能是正常的。有凝血障碍，但正常的PT和APTT是低温凝血病的特征。弥散性血管内凝血最重要的诊断指标是血小板和D-二聚体。清除疾病是所有获得性凝血障碍的主要治疗方法。稀释性凝血病的辅助治疗没有统一的方法，仍然是经验性治疗。低温凝血病提倡快速复温。最严重的挑战