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中药饮片处方点评工作表医疗机构名称： 点评人： 处方日期： 填表日期：序号处方日期姓名年龄诊 断中药饮片品种处方金额处方医师中药饮品贴数每帖金额是否合理（0/1）存在问题（代码）123456789101112131415161718192021222324252627282930311=合理， 0=不合理一、存在问题代码及处方汇总3（1）不规范处方 ：11-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；01-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；01-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；11-4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；01-5.未使用药品规范名称开具处方的；01-6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；01-7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；01-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；11-9.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；01-10.单张门急诊处方超过五种药品的；01-11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；01-12.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。1（2）用药不适宜处方：12-1.适应证不适宜的；02-2.遴选的药品不适宜的；02-3.药品剂型或给药途径不适宜的；02-4.无正当理由不首选国家基本药物的；02-5.用法、用量不适宜的；02-6. 有配伍禁忌或者不良相互作用的02-7. 其它用药不适宜情况的。A：用药品种总数 B：平均每
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