喘息与布地奈德混悬液.ppt

喘息与布地奈德混悬吸入液（BIS）,盛锦云教授2009.08.26玉溪,内容,1.BIS在喘息性疾病中的应用2.儿童哮喘诊治新进展3.探讨治疗概念的改变,一.喘息性疾病1.病毒诱发喘息AHR（6-8周）RSV，parainf，R.V.发婴幼儿Coxa.V.B.哮吼（急性吼气管支气管炎）2.胞内菌感染AHR（8周-3个月甚至半年）CP-小年龄，老年人MP-学龄青少年3.哮喘各年龄，急性发作期各年龄，长期控制期,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,适应症,一：哮喘,NebulizedvsIVSalbutamol,Life-threateninghypercapnicAcuteAsthma,200,150,100,0,1h,PEF,50,40,0,1h,PaCO2,15,10,1h,0,50,*,5,*,NebGroup,IVGroup,Neb5mg2IV0.05mgover1h,*p0.06*p0.001,AJRCCM1994Salmerou,ClinicalIndex,*,n=47,*,Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231239;Bakeretal.Pediatrics1999;103:414421;Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789796,在美国开展的三个普米克令舒临床试验,随机、多中心、双盲、安慰剂对照：一天一次给药：359名6个月到8岁患儿，轻度哮喘，没有使用过吸入激素(Kempetal1999)一天一次或一天两次给药：481例6个月到8岁患儿，中度哮喘，使用或没使用过吸入激素(Bakeretal1999)一天两次给药：178名4到8岁患儿，中重度哮喘，依赖吸入激素治疗(Shapiroetal1998)合计1000多名患者观察指标：哮喘症状、支气管扩张剂使用、PFT/PEF,在美国开展的三个普米克令舒临床试验,雾化吸入布地奈德对轻度儿童哮喘疗效,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,*,*,*,*,*,*,安慰剂,夜间,日间,哮喘症状分自基线的平均改变值,0.25mg,qd,0.5mg,qd,1mg,qd,*p0.05,Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231239,n:359,6m-8y,neveruseICS,*p0.01,*p0.001,不同剂量间疗效无显著差异,0,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,-0.7,02,24,46,68,810,1012,012,治疗周数,安慰剂,0.25mgb.i.d.,0.50mgb.i.d.,1.0mgb.i.d.,日夜哮喘症状分自基线的平均改变值,*,*,雾化吸入布地奈德对中度儿童哮喘疗效,Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789796,3m,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol,12w,Atleastoneexacerbation,Patientswithoutexacerbation,%ofpatients,雾化吸入布地奈德对儿童重度哮喘的疗效,BlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20,BUD,Placebo,雾化吸入布地奈德明显减少哮喘急性发作的次数,*,*,雾化吸入布地奈德对婴幼儿重度哮喘的疗效,DurationoforalPrednisonole,%oftotaltreatmentdays,BlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20,BUD,Placebo,雾化吸入布地奈德明显减少全身激素使用,*,BasalandACTH-stimulatedCortisollevels,baseline,Week12,BasalACTH,Placebo,BasalACTH,BasalACTH,BasalACTH,BUD0.25bid,BUD0.5bid,BUD1.0bid,雾化吸入布地奈德对哮喘儿童HPAA功能的影响,Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789796,n:178,4-8y,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol,雾化吸入布地奈德治疗儿童哮喘急性发作,普米克令舒能快速有效缓解哮喘急性发作的症状改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性发作，大剂量普米克令舒可替代或部分替代全身用激素危及生命急性发作，强调全身使用激素,雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘疗效,对轻、中、重度哮喘均有明确疗效明显改善哮喘症状明显改善肺功能减少哮喘急性发作次数减少全身激素的使用具有良好的安全性,雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘剂量,轻度哮喘:0.25mg-0.5mg,qd中度哮喘:0.5mg,bid或1mg,qd重度哮喘:1mg,bid,我们用这样的剂量行不行？,吸入疗法要取得预期疗效的三大因素1.药物：强水溶，强脂溶，既水又脂。2.装置：喷射，超声。3.呼吸的模式。,哮喘急性发作时BIS用什么剂量好？,“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,etal,1999Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分布成熟细胞未成熟细胞,定位细胞浆细胞膜,分子量7097KD97150KD,数量75%90%10%25%,解离常数*19.5nM239nM,*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力,细胞浆激素受体细胞膜激素受体,糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别,1Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:2312392Bakeretal.Pediatrics1999;103:414421;3Dataonfile,研究开始前其它抗哮喘药物的使用情况*,抗哮喘药物KempetalBakeretalShapiroetal199911999219983,沙丁胺醇9999n/rDSCG767241尼多克罗米n/rn/r5茶碱71010口服激素19n/r29吸入激素8*31100,DSCG:色甘酸钠;n/r:没有报告*在筛选前90天内；*二丙酸倍氯米松,患者使用比例%,糖皮质激素经基因途径作用起效缓慢（46h),GR,hsp90,Nucleus,mRNA,nGRE,+GRE,Steroid-responsivetargetgene,X,CytokinesInduciblenitricoxidesynthase(INOS)Induciblecyclo-oxygenase(COX-2)PhospolipaseA2NK2-receptorsEndothelin-1,Lipocortin-1b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutralendopepbidase,GCS,糖皮质激素作用的基因（经典）途径,糖皮质激素作用的非基因（非经典）途径,吸入糖皮质激素非基因血管效应机理非经典途径的机理之一,1、WannerA,HorvathG,BrievaJL,etal.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):235-8.2、MendesES,PereiraA,DantaI,DuncanRC,etal.EurRespirJ.2003Jun;21(6):989-93.,非基因血管效应机理：吸入型糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合，抑制气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白，提高与-肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度，导致气道血管平滑肌收缩，从而减少气道血流,毛细血管壁通透性增加大量炎症介质释放,毛细血管平滑肌收缩血管壁通透性恢复,炎症介质,EngelT,etal(1991),55,60,65,70,75,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,布地奈德1600g,安慰剂,Time(hours),p=0.001forareaunderthecurve,FEV1(%predictednormal),单剂量布地奈德迅速改善FEV1,雾化吸入足量普米克令舒快速有效控制急性喘息,Dvicayal,SinghiD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40,结果显示：雾化普米克令舒治疗后0小时,1小时在肺指数、呼吸窘迫评分方面，作用明显优于全身激素组,86420,3060分,更佳的哮喘症状解除,平均哮喘指数分级,普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,更佳的肺功能,16012080400,3060分,平均峰流速(升/分),普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液,N=30,P=0.0019,(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,雾化足量普米克令舒安全性好,WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-1027,5004003002001000,早晨8时皮质醇浓度(nmol/L),普米克令舒1mg2mg4mg,皮质激素剂量(mg/天),强的松龙5mg10mg20mg,皮质激素剂量(mg/天),雾化吸入普米克令舒,口服强的松龙,安慰剂,血清骨钙素浓度(nmol/L),安慰剂,0.3,P0.05,结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克令舒则不明显，且即使普米克令舒4mg/天时也具有良好的耐受性。,普米克令舒1mg2mg4mg,强的松龙5mg10mg20mg,长期使用普米克令舒的安全性好,ScottMB,SkonerDP.Short-termandlong-termsafetyofbudesonideinhalationsuspensionininfantsandyoungchildrenwithpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.1999Oct;104(4Pt2):200-9.IraniAM,Cruz-RiveraM,FitzpatrickS,etal.Effectsofbudesonideinhalationsuspensiononhypothalamic-pituitary-adrenal-axisfunctionininfantsandyoungchildrenwithpersistentasthma.AnnAllergyAsthmaImmunol.2002;88(3):306-12.,对670名（6月-8岁儿童）使用普米克令舒（0.25-2.0mg/天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮质醇水平与常规的儿童治疗相似。,雾化吸入布地奈德对儿童哮喘急性发作的作用,JInvestAllergolClinImmunol,2005,15(3):197-200,PEF与基线的改变(L/Min),喘鸣症状评分,布地奈德,泼尼松龙,*,*,雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用,气急症状评分,*,*,P0.05,MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835840,布地奈德,泼尼松龙,MatthewsEE,etal.ActaPaediatr1999;88:835840,雾化吸入布地奈德在儿童哮喘急性严重发作对全身激素的替代作用,布地奈德,泼尼松龙,0.24,0.22,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,FEV1的改变值(升),*,*p0.01,24h,成人口服强的松龙的减量情况,Otulanaetal,1992,454035302520151050,Oralprednisolone(mg/day),Afterbudesonidenebulisingsuspension,Beforetreatment,p60岁1RSVRSRSRSV2RVCr.v.Cr.v.infA.B3P.i1-3infA.BinfA.B4Ad.P.i1-3P.i1-35inf.CPRSVMPCurrentopinoninpulmonaryMedicine2000.6:10-14,9.引起不同年龄喘息的呼吸道病毒：,不同疾病患儿分泌物病毒检测结果,组别总阳性率%RSV%infa%其它%阴性%毛支组76.423.6婴哮喘53.346.7肺炎40.659.4检测种类:RSV,流感A.B,腺病毒,付流感.,婴幼儿喘息和哮喘,1/3儿童3岁前有喘息，其中40%喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息,MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.,呼吸道病毒感染时气道上皮细胞参与诱导哮喘急性加重时的免疫途径,SpiteriM,NicodLP,EurRespir200218;1013,RSV-毛细支气管炎,病理学改变的机理包括：病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮损伤病毒间接引起的免疫病理损伤,KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000,RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系,7.5岁患哮喘儿(%),SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507,140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV,51,RSV感染后916周婴儿喘息发生率,N=14,P=.04N=11,N=9,P=.02N=4,ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996,RSV-毛细支气管炎的气道炎症,RSV-毛细支气管炎的病程,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),CarballalGetal.JMedVirol2001,副交感神经交感神经,交感神经节,缩瞳,刺激唾液腺分泌,心跳减慢,收缩支气管,增强消化,收缩胆囊,收缩膀胱,松弛直肠,扩瞳,抑制唾液腺分泌,松弛支气管,心跳加快,抑制消化,刺激肝脏释放葡萄糖,分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,松弛膀胱,收缩直肠,神经系统,M受体亚型及其功能胆碱能神经起始于脑干,通过迷走神经节发出极短的节后纤维,分布至气道平滑肌与气道粘膜下腺体等。剌激迷走神经,其节前纤维末梢释放乙酰胆碱,激动神经节细胞上M1胆碱受体,从而引起节后纤维末梢释放乙酰胆碱,再激动效应器上的M3胆碱受体,使效应器产生定向效应,如气道平滑肌收缩粘膜下腺体分泌增加等。在突触间隙(即节后纤维末梢与效应器之间的间隙)中,与M3胆碱受体结合后,过剩的乙酰胆碱可与节后纤维末梢部位的M2胆碱受体结合,激动该受体反馈地抑制节后纤维释放乙酰胆碱.在人气道平滑肌,粘液腺细胞,血管内皮细胞,及肺泡壁上存在着丰富的M3胆碱受体.目前了解在气道至少有M胆碱受体四种亚型,胆碱能神经节前纤维,乙酰胆碱,迷走神经节,抗胆碱药作用机制,选择性阻断胆碱能M受体缓解气道平滑肌痉挛抑制反射性支气管收缩节后胆碱能神经末梢上M2受体抑制乙酰胆碱(Ach)的释放，从而减少能引起气道平滑肌收缩的间隙后M3受体的刺激.病毒感染所刺激的CD8T淋巴细胞通过使M2受体的功能失常而诱导胆碱能神经的激活。,节前神经纤维,副交感神经节,节后神经纤维,ACh,气道平滑肌,烟碱类受体(+)M1-受体(+),M3-受体(+),气道毒蕈碱受体分型,BarnesPJ.EurRespirRev(1996),M2-受体(),RSV感染不仅是儿童哮喘的诱因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使受体亲和力下降，M受体密度增加、亲和力上升，两种受体系统之间的平衡失调是引起气道高反应性的机制之一。RSV感染对M受体的长时间影响可能是RSV感染后气道高反应性较长时间存在的原因之一,M受体与气道高反应性,田曼，赵德育，葛传生，等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织l3、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,两组豚鼠低亲和力M受体Bmax值在接种后不同时间的变化(Xs),两组豚鼠低亲和力M受体Kd值在接种后不同时间的变化(Xs),田曼，赵德育，葛传生，等.呼吸道合胞病毒感染对豚鼠肺组织l3、M受体的影响.中华实验和临床病毒学杂志.2006，20（4）.,M受体与气道高反应性,Bmax:最大结合容量;Kd:平衡解离常数,RSV等病毒感染后气道存在高反应性,持续68周MP(支原体)感染AHR2至3个月以上,RSV-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘,83例年龄2岁毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息,KorppiMetal.AmJDisChild1993,喘息发生率(%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2(n=83),2-3(n=76),年龄(岁),62,RSV感染后916周婴儿喘息发生率,N=14,P=.04N=11,N=9,P=.02N=4,ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996,RSV-毛细支气管炎与哮喘发生的关系,7.5岁患哮喘儿(%),SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507,140例婴儿,哮喘发生年龄7.5岁，婴儿期感染RSV,64,Sigursetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1501-7.,呼吸道合胞病毒(RSV)哮喘的预测因子,对140名儿童随访7.5年47名婴儿期患过RSV性毛细支气管炎RSV组小儿30%患哮喘Vs对照组为3%哮喘频度RSV组且有哮喘家族史的小儿患哮喘的频度最高无RSV感染组，不论有无哮喘家族史，哮喘的罹患率都显著低,家族史RSV,*,*,*P.001versusRSV组且有哮喘家族史的小儿,3.用什么来防治,3.1抗生素:无效有害呼吸道病毒感染与喘息密切相关呼吸道细菌感染与喘息关系未定呼吸道胞内菌感染与喘息密切相关抗菌素的乱用,滥用会增加哮喘发病率3.2尚无有效的抗病毒药物好用,主要靠自限,急性毛细支气管炎,哮喘,气道高反应,与哮喘及BHR的关系,住院时间(h),01224487296,临床评分,异丙托溴铵+异丙肾上腺素,布地奈德+异丙肾上腺素,(0.25mg,q6h),SanoF,etal.JAllergyClinImmunol,2002,105:699-703,雾化吸入布地奈德对婴幼儿急性喘息的疗效,*,*,*,*,*,*p0.01,(0.1mg,q6h),喘鸣,日间症状,夜间症状,与基线相比改善百分比,雾化吸入布地奈德对幼儿反复发作喘鸣的疗效,VolovitzB,etal.JAllergyClinImmunol,1998;101:464-9,对症治疗布地奈德布地奈德(0.5mg,tid,7d)(0.5mg,bid,2m),37%,18%,12%,毛支炎患儿雾化吸入布地奈德对哮喘发生的影响,Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-202,2年随访,遗传性过敏症:医师诊断有湿疹，至少1次皮肤点刺试验阳性伴食物过敏或者干性、鳞状皮肤,雾化足量普米克令舒安全性好,WilsonAM,etal.Chest1998;114(4):1022-1027,5004003002001000,早晨8时皮质醇浓度(nmol/L),普米克令舒1mg2mg4mg,皮质激素剂量(mg/天),强的松龙5mg10mg20mg,皮质激素剂量(mg/天),雾化吸入普米克令舒,口服强的松龙,安慰剂,血清骨钙素浓度(nmol/L),安慰剂,0.3,P0.05,结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克令舒则不明显，且即使普米克令舒4mg/天时也具有良好的耐受性。,普米克令舒1mg2mg4mg,强的松龙5mg10mg20mg,抗胆碱能药物,吸入型异丙托溴铵除2受体激动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物.吸入型异丙托溴铵与2受体激动剂联合使用治疗儿童哮喘急性发作效果更好，尽管在那些小于2岁的人群中结果不确定.吸入型异丙托溴铵的副作用小，目前临床证据支持用于2受体激动剂单独治疗效果不显著时使用.,PRACTALL2008,副交感神经,交感神经,乙酰胆碱,去甲肾上腺素,抗胆碱能药异丙托溴铵,2受体激动剂硫酸沙丁胺醇,作用机理,M-受体异丙托溴铵主要作用于大中气道,2-受体2受体激动剂主要作用于周边气道,2in1,主要作用部位,76543210,时间（天）,可必特对照组,李敏许,黄小玲,郑雪芳.现代医院.2007;7(2):38-40.,咳嗽消失哮喘音消失啰音消失住院时间,对照组：抗感染、抗病毒、吸氧、吸痰、改善肺部循环等常规治疗可必特组：在此基础上雾化可必特1ml+0.5mg/ml，每日2次,雾化吸入可必特可显著加快小儿喘息性支气管肺炎症状好转，缩短住院时间,P0.01,P0.05,P0.05,P0.01,109876543210,时间（天）,可必特对照组,毛惠丽,焦常海.重庆医学.2004;33(9):1398-1399.,咳嗽天数平喘天数哮鸣音消失天数住院时间,对照组：抗病毒、吸氧、止咳镇静等常规治疗可必特组：在此基础上雾化可必特(2-6个月0.5ml，7-12个月1.0ml，13-24个月1.5ml)，每日2次,雾化吸入可必特佐治小儿毛细支气管炎具有显著疗效,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,毛细支气管炎的治疗,主张联合雾化解痉激动B2SSpasma抑制M2SSwelling消炎BISSSecration,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,至少1次喘鸣发作,至少1次因喘鸣发作而住院治疗,1-8周,9-16周,1-8周,1-16周,患儿百分比(%),布地奈德,安慰剂,雾化吸入布地奈德对婴幼儿毛支炎后反复喘息的预防,ReijonenT,etal.ArchPediatrAdolescMed,1996,150:512-517,*,*,*,患儿百分比(%),哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素,学龄前儿童发作性病毒诱发喘息,McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1,下呼吸道症状严重度,有利于ICS有利于对照,对照,加权,加权后平均差异(固定),加权后平均差异(固定),研究,高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究),高剂量ICS对学龄前儿童病毒感染性喘息发作的疗效(Mata分析:3RCTs研究),McKeanM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2000,Issue1,研究,治疗n/N,对照n/N,相对危险度(固定)95%CI,加权(%),相对危险度(固定)95%CI,反复发作病毒诱发喘息两次感染间歇期无症状不伴有发展为持续性哮喘的危险因素,学龄前儿童发作性病毒诱发喘息,长期规律吸入ICS（400g/d）维持治疗发生URTI时短期高剂量吸入ICS治疗,治疗方案：,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,感冒后咳嗽,1.出现咳嗽前或同时有明确的上呼吸道感染病史；2.一般无明显BHR；3.痰中嗜酸性粒细胞不增高；4.支气管扩张剂疗效不明确；5.病程自限，通常8周内自行缓解。6.症状明显可短程抗组胺药及中枢性镇咳药，无效可试用吸入或口服糖皮质激素,持续数周至数月的刺激性干咳；常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈；冷凝集试验阳性和/或MP-IgM滴度1:160；急性感染期使用大环内酯类抗生素对发热等急性感染症状有效；慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效。,MP感染后咳嗽,短暂性BHR,雾化吸入激素,哮喘急性发作婴幼儿急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反应性气道疾病（RAD)发作性病毒诱发喘息感染相关咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉气管支气管炎）,雾化吸入激素在儿科门诊的临床应用,入院时间(h),安慰剂,布地奈德,雾化吸入布地奈德对儿童croup的疗效,哮吼症状评分,*p3岁,1岁,2-3岁,70%的哮喘小儿3岁之前即有症状表现,儿童哮喘的自然进程,年龄（岁）,喘息患病率,非过敏性喘息者,暂时性幼年喘息者,IgE相关性喘息/哮喘,03611,Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.,儿童哮喘和喘息的自然病程,MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.,MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997,婴幼儿喘息分类,早期喘息即暂时性喘息,问题1：既然哮喘自然病情分三种，三岁前发病反复喘息者，是否可以不用抗炎治疗？因为大部分在六岁以后会自愈不喘,选择答案：A.对，是可以不治，用ICS或MON好多孩子是“倍绑”，是治疗扩大化B.不对，这种病程自然规律是回顾性调查，当患儿喘,来就诊时，是不知道他将来是什么结果，还是要给一定时间的抗炎治疗C.要根据年龄，表型，有无预测危险因素，来定是短期还是需要长期控制治疗,危险因素的预测:,Martineg1999意见Castro2000意见GINA2006意见PRACTALL2007意见,婴幼儿持续喘息的高危因素,MartinezFD.Allergy1999,Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000.,父母哮喘湿疹,主要标准,3次）以及哮喘预测指数阳性变应性皮炎或父母亲哮喘或者以下表现中的2项：医生诊断的变应性鼻炎外周血的嗜酸性粒细胞增多症非感冒性喘息,NAEPP,NHLBI,NIH.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August2007.,年幼儿的控制药物起始治疗标准,DiagnosisandTreatmentofAsthmainChildhood,PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReport,PRACTALL=PracticingAllergology;EAACI=EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology;AAAAI=AmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology.,ThePRACTALLGroup,44PediatricAsthmaExperts20Countries,PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReport,AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,GlobalTreatmentGuidelinesandRecommendationsforAsthmaandAllergicRhinitisPRACTALLEAACI/AAAAI,ARIA,andGINA,HighlightsoftheRoleofLTRAs,儿童哮喘诊断和治疗的新进展（介绍NAEPP,PRACTALL部分内容）,苏州大学附属儿童医院盛锦云2008.8.23太原,概要,自然病史病理生理学诊断管理监测,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,确定哮喘表型是关键,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,在症状间期患儿完全没有症状吗？,是,否,感冒是最常见的诱发因素吗?,运动是最常见的诱发因素吗?,患儿有临床相关过敏原吗?,是,是,是,否,病毒诱发的哮喘a,运动诱发的哮喘a,过敏原诱发的哮喘,未定义的哮喘a,b,否,否,a儿童也可能是遗传性过敏.b不同的诱因，包括暴露于刺激物和尚未证实的过敏原在内.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,2岁的儿童哮喘类型,药物治疗推荐(0-2岁儿童),A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞,或,PRACTALL建议，持续性哮喘的初始控制治疗采用ICS或LTRAs,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,持续性哮喘的一线治疗当哮喘控制不理想时应作为维持治疗遗传过敏性和肺功能较差提示治疗反应较好如果低剂量ICS控制不理想，明确原因。如果有指征，应考虑增加ICS剂量或增加LTRAs或LABAs年龄较大的儿童，一旦治疗停止，疗效便开始消失新的数据未发现学龄前儿童停药后具有改变疾病状态的作用,持续性哮喘的一线治疗之一有证据支持LTRAs用于儿童轻度哮喘的初始控制治疗，10岁以下儿童和尿白三烯水平高，提示治疗反应较好不能或不使用ICS患者的治疗也作为ICS的添加治疗:不同和互补的作用机制建议病毒诱发喘息的低龄儿童使用最小可用于6个月患儿如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS(200gBDP等效剂量),LTRA(剂量随着年龄而变化),PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告0到2岁儿童的药物资料,哮喘诊断：6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞,a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予12mg/kg/day强的松3到5天,PharmacologicTreatment(Children2Years),INSUFFICIENTCONTROLb,ICS(200gBDPequivalent),LTRAa(Dosedependsonage),INSUFFICIENTCONTROLc,IncreaseICSdose(800gBDPequivalent)ORAddLTRAtoICSORAddLABA,INSUFFICIENTCONTROLc,StepUpTherapytoGainControl,Stepdownifappropriate,Stepdownifappropriate,ConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroids,aLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis;bCheckcompliance,allergyavoidance,andreevaluatediagnosis;cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist.ICS=inhaledcorticosteroids;LTRA=leukotrienereceptorantagonist;BDP=beclomethasonedipropionate;LABA=long-acting2-agonist.AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,IncreaseICSdose(400gBDPequivalent)ORAddICStoLTRA,PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReport,OR,部分控制/未控制哮喘患者在ICS基础上加用LABAs儿童疗效不确定基于安全性考虑，LABAs仅限于ICS的添加治疗LABA/ICS联合治疗已获准用于4至5岁儿童;然而,LABAs或LABA联合治疗的疗效对于4岁以下儿童尚不确定,LABAs建议,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,口服茶碱色甘酸钠(萘多罗米)抗-IgE抗体,其它药物治疗建议,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,口服茶碱色甘酸钠(萘多罗米)抗-IgE抗体,其它药物治疗建议,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,免疫治疗建议,需要适量的过敏原治疗过敏性哮喘作为适当的环境控制和药物治疗的补充治疗当哮喘不稳定时不推荐使用a对1种以上过敏原敏感不是禁忌症b年龄不是绝对禁忌症c患者也需依从其它治疗,A在治疗当天，患者应没有症状，肺功能至少为预计值的80。B但可能降低疗效，因为当几种过敏原同时给药时，需要限制过敏原的剂量。C可以用于3岁以上的儿童，尽管这比目前许可的年龄限制低很多。摘自fromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,主要建议总结,确定哮喘类型是关键全面哮喘管理必须包括避免措施和教育治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制ICS和LTRAs推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止,LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗,摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告,四.病例8月男婴。咳嗽三天喘两天，以往无类似发作。查有湿疹，精神好，低热37.5C（腋表），双肺满布喘鸣音，心腹（）。父有AR史。过敏原尘螨，吸烟诊断：毛细支气管炎/喘支,处理：,1静点头孢二代2静点细辛脑3静点氨茶碱4静点皮质激素（地米/氢可/甲强龙）,5吸令舒+可必特6吸令舒+万托林7吸万托林+爱喘乐8注射盐酸肾上腺素,9口服强的松10口服美普清11口服博利康尼12口服帮备13口服孟鲁司特,建议1.急性期处理a.5吸令舒+可必特（加或不加4）b.13口服孟鲁司特2.控制AHR期看有无危险因素有BIS3个月以上无BIS6周8周,目前,我们对病毒诱发喘息的认识及用药习惯中存在的问题:,1.详细询问病史不够喘过几次?什么岁月开始?每次喘的情况持续几天?用什么药,反应的好坏。,2.对危险因素对患儿预后的认识不足不问,在处理时未给予重视。,3.对如何控制病毒诱发的喘息的机制未完全认识及信服。炎症反应与细菌感染未真正理解及执行。表现在药物应用中。,4.预防意识不强,只对付来诊的症状。急者治其症,缓者治其本的原则。表现在不用(很少用)二级预防,三级预防的措施。出院带药的反映。,08/10/16二院急诊,朱安平，男2岁8月前天感冒后咳嗽，渐加重，伴喘。双肺中等量喘鸣音，37.5,心肺（）诊断：喘支处理：N.S.5ml甲强龙30mgqdx2天静滴N.S.100ml头孢吡肟0.5gqdx3天静滴5%G.S.250ml5%S.B.20mlqdx3天静滴地米4mg博尼康尼2.5mg1/3片tid,1.病史：患儿本次咳喘是第几次？首次在什么时候？每次喘几天？如何处理？患儿的预后？本次是什么原因引起/诱发有无危险因素（是否是高危儿）,处理有何不妥？有何需要改善之处？,2.检查：白细胞总数与分类C-反应蛋白RSV-IgGIgMMP-IgGIgM,3.诊断：毛细支气管炎？喘支，喘肺？婴幼儿喘息？病毒诱发喘息？哮喘？,4.处理：有无细菌感染/CAP的常见菌/是否有混合感染？有无危险因素？有无环境因素？,5.给药方法：吸入？静滴？抗感染：细菌病毒胞内菌抗炎症：糖皮质激素白三烯受体拮抗剂,建议1：详细病史（问及查以前病史）6个月喘过几次1年内喘过几次再次喘息是否持续1天以上是否影响活动每次喘时是否需要糖皮质激素吸2是否有用危险因素的询问是喘？是气急？目的：是否诊断哮喘决定是否需要长期控制,建议2：要给抗炎症反应治疗有证据的合理应用抗菌素具体：综合治疗吸入静点全身用药静点为主,止喘应该首选吸入：吸BIS吸SABA吸M2-受体阻滞剂短期全身糖皮质激素起协同作用短期抗白三烯的应用（Pre-empty），用7-20天,建议3：是否二级预防？三级预防？顺尔宁的应用开瑞坦的应用定期随访，修订方案ICS的应用,朱平安男2岁8月08/10/17来诊咳喘三天，昨日急诊今仍喘病史进一步的询问：以往未喘过，本次为首次双肺喘鸣音，气促R54/分，P120/分以往湿疹很重，渗出平时揉鼻，眼。喷嚏，清水鼻涕。母有AR，对尘螨过敏父有AS，吸烟2008/10/17患儿查过敏源点刺：尘螨屋尘螨,患儿病史特点：1.首次喘，可能有AR2.主要危险因素三条皆具备重症湿疹;父哮喘;吸入过敏源（+）诊断:？不能等到6个月喘三次以上就应长期抗炎首选顺尔宁，预期服一年，也许还要加ICS,患儿朱安平男2岁8月,处理建议：R：1)令舒2.0ml雾化吸入st.或可比特1.0ml30分钟一次x3次2)5%G.S100ml甲强龙40mg静滴3)留观,1)令舒2.0ml可比特1.0mlBidx3天吸入2）甲强龙5mgTidx2天3）博尼康尼2.5mg1/3片tid4）顺尔宁4mgx30/4mgqN,随诊：吸ICS，用雾化或储雾罐顺尔宁8周以上看有无危险因素看药物疗效的反应,婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗,吸入激素,持续喘息,3月,6月,12月,间歇喘息,孟鲁司特,BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383,五.哮喘早期足量控制后如何维持？,普米克令舒,适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素更安全的选择，可替代全身激素在全球积累了丰富的临床经验在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸钠和口服激素更为有效在儿童轻、中度哮喘治疗中可以一天一次给药在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好、安全性高对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段,普米克令舒,在美国开展的三个临床试验项目的总结针对1000多名婴幼儿及儿童的临床试验结果进一步表明，普米克令舒对于6个月到8岁年龄组患儿是有效安全的,哮喘急性