眼科第一次课 眼科基础解剖及生理功能介绍参考幻灯片.ppt

眼科学Ophthalmology,山东省立医院眼科李运,1,WHO眼病应包括屈光不正，循此概念眼科病患已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三位危害及影响人们生存质量的疾患全球约有视力障碍1.6亿，4000万盲人。60%在发展中国家我国估计盲人数为670万，双眼低视力患者1200万（1980年）,2,视力损伤分类（1973WHO）,3,1.6亿视力障碍患者中50%为白内障，其余因青光眼、年龄相关性黄斑病变、角膜病、糖网、眼外伤、先天性发育异常、部分地区沙眼。60%未可治性盲：白内障、角膜病、眼外伤。,4,防盲项目,视觉2020享有看见的权利行动重点：根治可避免盲白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力5项,5,眼科学在医学领域中的重要性：,外界信息最主要感觉器官与中枢神经系统疾病密切关系脑的膨出与全身疾病关系：体内器官仅视网膜直接观察糖尿病高血压、动脉硬化血液病肾炎妊娠中毒症,6,眼的解剖与生理,眼（视觉器官）的结构包括眼球屈光传导系统角膜晶体玻璃体感光成像系统视网膜附属器视路视中枢,7,8,眼球：（eyeball）一、眼球壁：纤维膜（外）葡萄膜（中）视网膜（内）二、眼球的内容物：房水晶状体玻璃体,9,10,一.眼球壁（一）外层纤维膜：角膜前1/6巩膜后5/6角膜缘,11,角膜（cornea）,占纤维膜的1/6，完全透明无血管有弹性比邻角膜缘巩膜泪液膜房水圆形：横径11-12mm，13mm大角膜垂直经1011mm，10mm小角膜中央厚度0.5mm，周边厚度1mm总屈光度+43D前曲率半径水平7.8mm垂直7.7mm后曲率半径6.226.80mm,12,组织学分为5层上皮细胞层（epithelium）前弹力层（Bowmansmembrane,anteriorelasticallayer）基质层（stroma）：占角膜厚度的9/10，200250纤维板层组成，有序排列后弹力层（Descemetsmembrane,posteriorelasticallayer）：富于弹性，抵抗力强，损伤后可再生内皮细胞层（endothelium）：单层细胞，不能再生，角膜房水屏障,13,14,1、上皮细胞层（epithelium）（1）、细胞层厚40-50um+泪膜7um46层鳞状上皮细胞a.表层细胞（superficialcells）2-3层扁平上皮细胞。经常脱落，无角化，镶嵌式闭锁小带和桥粒连接。其表面细胞膜上有微皱襞和微绒毛，有支撑和稳定泪膜的作用。b.翼状细胞（ningcells）子细胞被挤入表面而变形，呈翼状而名，中央2-3层周边4-5层，细胞膜相互交错，桥粒连接c.基底细胞（basalcells）：单层柱状细胞，再生能力强以连接复合体与前弹力层紧密连接（2）、基底膜上皮细胞下，角膜上皮的产物，与前弹力层连接紧密,15,16,17,2、前弹力层（Bowmansmembrane,anteriorelasticallayer）厚度8-14um为角膜上皮基底膜下一层相对均一，无细胞结构胶原纤维膜。其上有神经纤维穿过的小孔对机械性损伤抵抗力较强，化学性较弱，损伤后不能再生PRK（haze)LASIK,18,3、基质层（stroma）人体组织中结构最规整，最透明的组织占角膜厚度的9/10约500um由胶原纤维、角膜细胞、粘蛋白和糖蛋白等构成200250纤维板层组成纤维板层由胶原纤维束组成，胶原纤维束直径一致,有序排列，屈光指数相等是角膜透明的基础此外还有朗格汉斯及树突细胞，与免疫赦免有关损伤后不能再生，由不透明的纤维组织代替,19,20,4、后弹力层（Descemetsmembrane,posteriorelasticallayer）由角膜内皮细胞分泌而来损伤后可再生超微结构分为两层前胎生带层带下层富于弹性，抵抗力机械性较弱，化学性较强,21,22,5、内皮细胞层（endothelium）单层六角形立方上皮细胞，细胞间为缝隙连接，有良好的屏障作用，角膜房水屏障其与后弹力层连接较松，两者可脱离由神经外胚层发育而来，其密度随年龄的增长而减少10岁3000-4000个/mm270岁2600个/mm2在成人内皮损伤后不能再生，修复靠细胞移行与扩展,23,24,25,角膜缘,26,角、巩膜移行区组织学范围前界：角膜前弹力层止端与角膜后弹力层止端连线后界：巩膜内缘与前界的平行线临床概念透明角膜与不透明巩膜的移行区，约1mm眼内手术的重要标志,27,Vogt栅：外侧2/3放射状排列的乳头样突起，呈栅栏状，一些细胞为角膜缘干细胞，对维持角膜上皮再生具有十分重要的意义上皮下纤维结缔组织内富含血管网和淋巴管构成前房角的前外侧壁,28,角膜组织的特点,无血管，营养代谢来自房水及角膜缘周围血管网感觉神经丰富（三叉神经第一支），感觉十分敏锐内皮细胞具有“泵”作用，角膜-房水屏障角膜组织完全透明：无血管，基质纤维排列整齐有序，组织内水分恒定,29,生理功能,与巩膜构成眼球外壁，保护眼球的形状及眼内容物作为光线进入眼球的屈光间质1、维持眼球的完整及对眼内容物的保护作用角膜的胶原纤维具有弹性和韧性，对眼内压和外界力量有保护作用，瘢痕RKPRK角膜上皮为第二个生物屏障，5-7天更新一次，抵御化学、微生物的侵袭角膜内皮基质和房水之间的通透屏障,30,2、透光性：重要特征依赖于泪膜、角膜上皮、基质、内皮结构功能正常3、参与屈光：屈光力最大43D4、渗透作用:无血管，营养及代谢物质通过渗透作用进出角膜。上皮、内皮细胞紧密联结，细胞表面富于脂性，非极性物质通过，基质易于水溶性极性物质通过。故双向性物质易于通过。5、感知环境及外界刺激:丰富的神经末梢,31,血液供应：动脉：睫状前动脉+结膜后动脉静脉：巩膜及筋膜囊小静脉汇合眶静脉系统角膜缘血管角膜周边部角膜的营养来自房水、泪液、空气、结膜血管,32,神经支配1、感觉神经三叉神经的眼支、眼神经的睫状神经。角膜上皮神经末梢的密度是皮肤的300-600倍。2、肾上腺素能神经，表明交感和副交感的存在,33,巩膜（sclera）,占纤维膜的后5/6不透明，瓷白色致密交错的纤维组成质地坚韧，保持眼球形状，保护眼内容物后部视神经处分为两层内1/3筛板外2/3视神经鞘膜,34,巩膜表面被眼球筋膜包裹，两者之间的腔隙为巩膜上腔眼球筋膜上覆盖球结膜角膜、巩膜、结膜在角膜缘处结合巩膜内面为脉络膜，两者之间的腔隙为脉络膜上腔巩膜的厚度后极部视神经周围最厚1.0mm直肌附着处最薄0.3mm,35,36,角巩膜缘交界处内外均可见一沟,外巩膜沟内巩膜沟：为巩膜静脉窦与房角所在其后缘隆起，形成巩膜突，为睫状肌的附着处前巩膜孔：由角膜覆盖后巩膜孔：视神经通过孔道神经血管通过孔道（如涡静脉在赤道后4mm）,37,组织学1、巩膜表层：疏松的纤维组织2、巩膜基质层：致密的结缔组织3、棕黑色板层：细小的弹力纤维组织,38,生理：与角膜、结膜等共同构成，保护眼内容物，保护眼球的形状。避光眼外肌附着点巩膜的硬度或可扩张度与眼压的关系,39,血液供应：动脉：眼A睫状后A睫状后短A视神经A环（眼后部）眼A睫状前A巩膜深层血管丛及表层血管网（表层及前部）巩膜静脉窦和睫状肌的静脉枝在巩膜内形成静脉丛经表层静脉网睫状前静脉部分直接连接表层静脉网的小管为房水静脉,40,神经支配感觉：三叉神经的眼支、眼神经的睫状神经分枝,41,（二）中层葡萄膜（uvea）,位置：巩膜与视网膜之间组织学特点：血管丰富，血管膜色素丰富，色素膜颜色似紫色的葡萄，故名葡萄膜,42,葡萄膜分三部分,虹膜（iris）睫状体（ciliarybody）脉络膜（choroid）,43,44,虹膜的位置,：,45,虹膜（iris）中央部瞳孔（pupil）2.54mm虹膜纹理和隐窝颜色距瞳孔缘1.5mm处隆起的环状条纹虹膜小环肌肉:开大肌交感神经括约肌副交感神经调节瞳孔的大小，进入眼内光线,46,47,组织结构：分4层1、前表面层根部虹膜动脉大环（睫状后长和睫状前动脉吻合而成），瞳孔缘附近虹膜血管小环。2、基质与瞳孔括约肌层：围绕瞳孔缘的环形平滑肌纤维束3、前色素上皮与瞳孔开大肌层放射状4、后色素上皮：浓密色素，在瞳孔缘处形成瞳孔领（色素边）,48,生理1、虹膜的间隔作用2、瞳孔为光学窗口，调节进入眼内的光线的数量，调节角膜、晶状体等所致的球面差和色差，减少不规则光的影响，使成像清晰。3、参与营养与抗体扩散渗透、吸收机制,49,瞳孔的对光反射光瞳孔视网膜的黄斑纤维视神经视交叉（鼻侧神经纤维交叉，颞侧神经纤维不交叉）视束上丘臂上丘和顶盖前区。-发出神经纤维同侧和对侧的第三神经核睫状神经节瞳孔括约肌。,50,血管动脉睫状后长血管虹膜大环放射状到瞳孔缘睫状前血管虹膜小环小部分-静脉吻合，因此不是A环静脉：瞳孔缘毛细血管-吻合经过睫状肌睫状突静脉吻合经脉络膜涡静脉。部分静脉血流入睫状静脉,51,神经支配来自睫状神经从感觉神经三叉神经第一开大肌交感神经括约肌副交感神经,52,睫状体（ciliarybody）,位置虹膜与视网膜的锯齿缘间矢状面为三角形，基底中央为虹膜根部内侧晶体赤道部和玻璃体；外侧附着与巩膜突，与巩膜比邻分部前1/3睫状冠约2mm长睫状突产生房水70-80各纵形放射状突起2/3平部4mm睫状突和平坦部到晶状体赤道部有悬韧带睫状肌收缩-悬韧带张力降低-晶状体靠自身的弹性回缩-变厚-看进调节,53,睫状体的解剖定位的临床意义睫状体冷冻术/激光光凝术2-3mm玻璃体手术切口3.5-6mm睫状沟睫状突与虹膜根部之间,54,组织学：由内向外分为5部分1、无色素睫状上皮2、色素睫状上皮3、基质内结缔组织层与血管玻璃膜4、睫状肌外-内纵、斜、环行5、睫状体上腔,55,生理1、睫状突的无色素细胞分泌房水，协助维持眼压，提供角膜后部、晶状体和小梁网代谢所需要的物质2、房水是屈光间质的组成部分。3、调节作用看清近距离的物体4、调整眼内压：睫状肌收缩巩膜突被牵引向后移位Schlemm管开放管腔扩大，产生负压吸引房水由前房流入Schlemm管。另外，睫状肌收缩小梁网间隙变宽，网眼变大使房水流出容易。反之，则房水流出缓慢。房水的葡萄膜巩膜引流途径,56,血液供应动脉：虹膜大动脉环睫状前A分支在睫状肌内形成第二动脉环（睫状肌动脉环）静脉：睫状突平行V睫状V经脉络膜涡V,57,神经感觉神经：三叉神经第一支支配平滑肌：交感神经丛睫状肌：睫状神经节、动眼神经的副交感神经,58,脉络膜（choroid）,位置巩膜与视网膜间前起于锯齿缘，后止于视神经由3个血管层组成大血管层外中血管层中脉络膜毛细血管层内血管丰富，球内组织营养代谢色素丰富，使眼球形成“暗室”，成像清楚,59,组织学外内4层1、脉络膜上腔由睫状后长、后短A和睫状神经N经过2、大血管层和中血管层是脉络膜的主要部分3、脉络膜毛细血管层脉络膜毛细血管-玻璃膜-视网膜色素上皮复合体紧密结合4、Bruth膜真正基底膜，PAS阳性，对荧光素通透性较强,60,61,生理眼球内血液总量的90%70%在脉络膜毛细血管脉络膜毛细血管营养视网膜神经上皮的外层（自视细胞层至外丛状层）、视神经的一部分，通常是黄斑区唯一的营养来源，视网膜中央动脉阻塞时，黄斑呈樱桃红样。15%的人有来自脉络膜的睫状视网膜动脉为黄斑供血。,62,血液睫状后短A10-20支在视神经的周围入巩膜脉络膜血管静脉：小静脉涡静脉（46支）,63,神经感觉纤维、交感纤维和副交感纤维源于睫状神经。,64,（三）视网膜（retina）,位置前锯齿缘，后视神经，内玻璃体，外脉络膜黄斑区直径2mm黄斑中心凹。其鼻侧3mm视乳头直径1.5mm*1.75mm，生理凹陷为视杯中央、动静脉生理盲点,65,黄斑部,凹部：150-200um锥细胞密度最大，中央锥细胞束中央小凹：350um视力最好，正常的中心凹反光消失，提示神经胶质异常，如水肿。中心凹：1500um,主要视细胞为视锥细胞；保留中央250-600um无血管区，被毛细血管弓包绕；此处基底膜最厚，与玻璃体粘连最强，外伤可致黄斑孔。旁中心凹：各层结构正常中心凹周围,66,周边视网膜近周边视网膜：黄斑区外1.5mm中周边视网膜:赤道部3mm远周边视网膜：赤道部锯齿缘6mm极周边周边视网膜：锯齿缘和睫状体扁平部,67,视网膜由视杯发育而来视杯外层形成视网膜色素上皮层（外1层）视杯内层分化为视网膜神经上皮层（内9层）视网膜脱离由此二层分离除中心凹、锯齿缘、视乳头外视网膜有多层细胞构成,68,视网膜（retina）,从外向内依次分为10层：视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelium）视杆与视锥层（rodandcone）外界膜（outerlimitingmembrane）外核层（outernuclearlayer）外丛状层（outerplexiformlayer）6.内核层（innernuclearlayer）7.内丛状层（internalplexiformlayer）8.神经节细胞层（ganglioncelllayer）9.神经纤维层（nervefiberlayer）神经纤维聚合成视神经，视神经的始端名视乳头，无感光细胞，无视功能10.内界膜（innerlimitinglayer）,69,色素上皮层单层细胞细胞间有紧密连接闭锁小带阻止大分子物质进入视网膜视网膜外屏障（血-视网膜屏障）,70,视网膜神经感觉层的细胞,1）外核层:视觉细胞（光感受器细胞）视锥（明视觉和色觉）视干（暗视觉）组织结构：外节（700扁平膜盘-脱落更新-色素上皮吞噬）、连接纤毛、内节、体部、突触部分2）内核层:双极细胞(bipolarcells)水平细胞(horizontalcells)无长突细胞(amacrinecells)muller细胞：视网膜结构支架，视网膜代谢营养3）神经节细胞层:神经节细胞,71,72,视觉信息的处理信息光感受器（视觉细胞）双极细胞视神经节细胞视神经（神经节细胞轴突）视路视觉中枢,73,视网膜和脉络膜循环2个系统视网膜血管：视网膜中央动脉供应视细胞层内层（内丛状层-节细胞层）脉络膜血管：供应自视细胞层至外丛状层静脉：脉络膜涡静脉视网膜中央动脉-视网膜中央静脉,74,眼球,一、眼球壁：纤维膜（外）角、巩、缘葡萄膜（中）虹、睫、脉视网膜（内）视乳头、黄斑二、眼球的内容物：房水晶状体玻璃体,75,眼内腔前房后房玻璃体腔,76,前房位置：角膜后壁、前房角及虹膜前面的空间、深度3mm,容积0.25ml,前房角,77,前房角结构1、Schwalbe线2、巩膜突3、小梁网4、Schlemm管,78,前房角检查,79,后房虹膜后壁、睫状体及晶状体前面的空间,80,玻璃体腔,81,房水（aqueoushumor）,82,房水循环睫状突产生房水1、小梁网途径睫状突产生房水后房瞳孔前房前房角（小梁网Schlemm管）巩膜内集合管和房水静脉睫状前静脉排出压力依赖性开角型青光眼闭角型青光眼2、葡萄膜巩膜途径10-20%房水经葡萄膜小梁、睫状肌间隙入睫状体和脉络膜上腔经巩膜、涡静脉旁间隙流出非压力依赖性新药（前列腺素衍生物类药物）3、虹膜表面吸收5%4、玻璃体视网膜排出极少,83,84,85,房水无细胞，完全透明维持眼球前节角膜、晶状体营养代谢；调节眼压；保持眼部结构完整性和光学透明性。,86,晶状体（Lens）双凸透镜，19-20D凸透镜，前后径4mm，直径10mm，前表面较平坦，屈率半径10mm，后表面较凸，屈率半径6mm,87,88,组织学1、晶状体囊：弹性（调节）、透明（完整破坏变混浊）、囊状基底膜（允许小分子进入、厚薄赤道部最厚，后极部最薄。分为前、后囊、赤道部）2、晶状体上皮：为晶状体纤维的前体细胞位于前囊及赤道部囊下，单层立方上皮，相邻者紧密、缝隙、桥粒连接，阻止大分子。后囊下缺如，由拉长的皮质细胞生成。中央区-生发区-移行区白内障术后晶状体囊下上皮细胞残留、增殖后发障,89,3、晶状体实质：致密排列的晶状体纤维组成为同心性长纤维，呈带状。赤道部晶体上皮细胞产生-排列整齐皮质-不断将旧的细胞压向中心形成晶状体核。成人晶状体核84%皮质16%(囊和核之间）胚胎核（胚胎晶体泡）-胎儿核（出生前）-婴儿核（4岁前）-成人核（性发育成熟前）缝：胎儿核前极为一正立“Y”，后极为一倒立“Y”4、悬韧带(zonules)：将晶状体附着于睫状体,90,91,92,93,临床定位前极部后极部赤道部晶状体皮质晶状体核,94,生理功能：1、屈光透镜20D光线折射2、眼的调节作用3、滤过部分紫外线,95,玻璃体（vitreousbody）眼球腔4/5，充满眼球后节透明胶体保持球形屈光间质的一部分,96,生理功能1、屈光介质2、支持、减震作用晶状体、视网膜,97,98,屈光间质角膜、房水、晶状体和玻璃体组成联合透镜物体像投射视网膜黄斑部视神经视觉中枢,99,眼内容物房水晶状体玻璃体,100,101,视路视觉纤维由视网膜到达大脑皮质视觉中枢的传导经路视神经50mm视乳头，无视细胞生理盲点球壁内段1mm,眶内段25mm,管内段9mm,颅内段16mm视交叉蝶鞍正上方下方为脑垂体来自颞侧的纤维不交叉，来自鼻侧的纤维交叉到对侧，视束外侧膝状体视放射视皮质枕叶的纹状区,102,103,104,105,106,视路,视神经视交叉视束外侧膝状体视放射视皮质（省略）,107,瞳孔的对光反射(直接、间接）光瞳孔视网膜的黄斑纤维视神经视交叉（鼻侧神经纤维交叉，颞侧神经纤维不交叉）视束上丘臂上丘和顶盖前区。-发出神经纤维同侧和对侧的第三神经核睫状神经节瞳孔括约肌。,108,瞳孔的近反射瞳孔变小，同时发生调节和辐辏作用传入途径-与视路伴行到视中枢传出途径-皮质中枢E-W核和动眼神经的内直肌核-动眼神经达瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌，完成,109,眼的附属器,眼睑泪器结膜眼外肌眼眶,110,眼睑(eyelids)睑缘、灰线、前缘、后缘（睑板腺开口）睑裂遮盖角膜上缘1.5mm,111,组织结构1、皮肤：最薄（三叉神经）2、皮下组织：疏松结缔组织3、肌层：眼轮匝肌提上睑肌（动眼）Muller肌（交感）4、纤维层：睑板眶隔5、睑结膜：,112,113,泪器(Lacrimalapparatus)分泌部：泪腺(lacrimalgland)位置：泪腺分部睑部、眶部排泄管10-20个，上穹隆结膜的颞侧排出部：泪道(lacrimalpassages)：泪小点泪小管泪囊鼻泪管下鼻道,114,泪器示意图,115,116,结膜(conjunctiva)睑结膜距睑缘后唇3mm睑板下沟球结膜穹隆结膜结膜囊,117,118,眼外肌(extraocularmuscles)6条4直2斜5起总健环1起泪浅窝内直肌（5.5）、外直肌（6.9）（VI）下直肌（6.5）、上直肌（7.7）上斜肌（IV）、下斜肌,119,各眼外肌的功能,内直肌眼球内转外直肌眼球外转上直肌眼球上转，内转、内旋下直肌眼球下转，内转、外旋上斜肌眼球内旋，下转、外转下斜肌眼球外旋，上转、外转,120,眼位第一眼位：头正位，两眼注视正前方目标第二眼位：眼球转向正上、正下、左、右似的眼位第三眼位：四个斜方向的眼位（右上、右下、左上、左下）,121,主动肌：使眼球向某一特定方向运动的主要肌肉协同肌：同一眼使眼球向相同方向运动的两条肌肉。如上斜肌和下直肌都是下转肌对抗肌：同一眼产生与主动肌相反方向运动的肌肉配偶肌：两眼产生相同方向运动相互合作的肌肉。6对。如右外直与左内直,122,眼球运动定律,123,眼球运动法则（1）,Hering氏法则当眼球向某一个意欲达到的方向运动的时候，两只眼的配偶肌（或肌组）接受的神经冲动是等时、等量的神经冲动的强弱是由注视眼决定的,124,眼球运动法则（2）,Sherrington氏法交互神经支配定律某一条眼外肌收缩的时候，其直接拮抗肌必定同时发生相应的松弛。此定律适合一只眼的眼球运动,125,126,127,眼眶（orbit）7骨：额、颧、蝶、筛、腭、上颌、泪4壁：1底：眶上孔、眶下孔1尖：视神经孔：、眼动脉、交感神经小分支眶上裂：、1（泪腺、额、鼻睫神经）眼上静脉脑膜中动脉眶之睫状神经的交感根和感觉根眶上裂综合症：眼球固定、11瞳孔散大、眼球突出、角膜炎1皮肤感觉障碍眶尖综合症：累及眶下裂：上颌支、眶下