DHS治疗股骨粗隆骨折

DHS结合牵引架治疗股骨粗隆骨折摘要目的：探讨DHS内固定治疗股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法：经术前骨科牵引架牵引复位，采用DHS内固定治疗股骨粗隆间不稳定骨折38例。结果：术后获824个月随访，优29例，良5例，优良率89.4。无髋内翻、内固定断裂、螺钉切割等并发症发生。结论：DHS结合骨科牵引架治疗股骨粗隆间骨折，操作简单，固定牢靠，并发症少，是治疗粗隆间骨折的理想方法之一。关键词 动力髋螺钉 牵引架 粗隆间骨折股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折。好发于老年人。由于手术能显著降低病死率及致残率，在无明确手术禁忌证的情况下，早期手术治疗及功能锻炼观点已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法。我院自2006年1月一2010年6月，采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折38例，配合术前骨科牵引架牵引复位,取得满意效果，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料本组男21例，女17例，年龄4682(平均61)岁；车祸伤7例，摔伤31例；左侧23例，右侧15例。按Evans分型：I型13例，型16例，型5例，型4例。平均手术时间116分钟。所有骨折均为闭合性骨折，患者入院后完善各项检查，入院后均行皮肤牵引，并做有关术前检查。年龄较大者作心脏彩超，了解患者心脏功能状况。术前备悬浮红细胞400ml，经内科会诊处理合并的糖尿病、高血压等疾病，排除手术禁忌证后，于入院第37d手术。1.2 治疗方法1.2.1骨折复位方法：术中患侧下肢固定于牵引架上，摇柄延长牵引架牵引患肢，通过牵引、外展、内收等方法，复位骨折端，C型臂x线透视机可动态观察骨折端的正位和侧位情况，此种方法可恢复骨折的大体解剖结构。1.2.2手术方法：取股骨粗隆部直切口，逐层切开，暴露大粗隆及下方股骨骨面，在大粗隆顶点下方225cm处，用135。股骨颈干角定位器，取骨干中点，水平打入3mm克氏针，C型臂定位，保证克氏针于股骨颈的位置。经扩髓后，拔出克氏针，拧入镙钉，依次拧入各皮质骨镙钉。如小转子处有纵裂骨折者，需钢丝捆绑固定。如内后侧骨质缺损，应予植骨，关闭切口前，生理盐水冲洗，逐层缝合，术毕放置橡皮管引流。术中需要输血9例，其余未输血，手术时间最短60min，时间最长170min，平均100min。1.2.3 术后处理：术后12小时给予低分子肝素钠注射液2500U皮下注射，以后每晚睡前皮下注射，连续2周，防止高凝状态下下肢深静脉血栓形成。术后引流管24h引流量小于50ml即可拔除，一般1-2天。术后穿“丁”鞋，保持患肢外展、中立位，防止髋关节内、外旋转，减少疼痛，术后1d开始行股四头肌舒缩训练及踝泵练习，2周后可行CPM功能锻炼，4周后可主动活动，810周后根据骨痂的生长情况，扶拐逐步负重行走。2 结果术后38例患者均获随访，随访时间824个月，平均16个月。随访时间内患者无死亡，全部病例骨折均愈合，无钢板和螺钉断裂。按韩一生等1的方法对患髋进行评价，髋关节疗效标准进行评分。优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。优29例，良5例，可4例，无差级病例，优良率89.4,疗效满意。3 讨论由于股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、褥疮及泌尿感染等心脑血管致命性并发症。目前认为只要无明显手术禁忌证即可手术，使骨折端获得稳定的固定，利于患者及早下地活动2。3.1骨科牵引架牵引复位操作特点，（1）避免术前经较长时间的皮牵引或骨牵引复位，可减轻患者痛苦；(2)操作简单，改变了以往切开复位过程中术者边复位边作C型臂x线透视，减少术者所受X线辐射；(3)手术应在C臂机监视下进行，术前复位是手术的关键，由于采用闭合复位，手术不显露骨折端，对局部的软组织剥离少。3.2股骨粗隆间骨折术后稳定与否取决于两个因素3：(1) 小粗隆的后内侧皮质是否完整。小粗隆部位的完整支持十分重要，术中应尽可能将其复位固定。(2)大粗隆粉碎程度。小粗隆后内侧皮质缺损后，失去力学支持，易造成髋内翻。大粗隆骨折则矢状面不稳定，可导致股骨头后倾。DHS具有滑动加压、结构牢固、动静结合等特点，肢体负重时，骨折端紧密接触，利于患者早期活动，避免了髋内翻发生4。其特点之一，是能将股骨头所承受的压力传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，以支撑人体。3.3结合这些病例，我们总结以下几点临床体会：(1)术中骨折复位后可用较粗的克氏针临时固定，避免操作过程中再移位。(2)螺钉放在股骨头的中心最合适的位置，避免太靠上，螺钉可切割骨质从头上穿出。(3)必需严格适应症，DHS的最佳适应症是AOASIF分型中A1型及部分A2型骨折。(4)内固定术后向各方向活动髋关节，检查有无摩擦感或阻挡感，判断螺钉是否穿出股骨头，便于及时补救。(5)入院后皮牵引，目的在于维持骨折端目前的位置，防止继续移位使出血疼痛加重，而非牵引复位；因此牵引重量不宜过重，避免加重疼痛和局部卡压。参考文献1韩一生，赵广跃，金格勒，等改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析J中华骨科杂志，1998，18：3473512胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学M第2版北京：人民军医出版社，19996783梁超，孙以华，李红良，等DHS结合防旋转钉治疗股骨粗隆间不稳定骨折18例分析J中国误诊学杂志，2008，8（27）：67