下肢深静脉血栓形成及风险评估解析PPT课件

1、下肢深静脉血栓形成与风险评估、四川省第四人民医院骨2科功春甫2019年06月20日、2、Contents、DVT疾病、DVT治疗与护理、DVT风险评估(Autar风险评估表)、DVT预防、3、定义、下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombobosisftheer 4、概括地说，下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，是由多种因素阻碍静脉回流的一系列临床综合征。 主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩等原因阻塞血管，引起静脉回流障碍，引起肢体、器官淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。 5、尽管静脉血栓栓塞的预防、诊断、治疗取得了进展，但仍是导致术后和住院患者残疾和死亡的主要原因之一。 静脉血栓通常表现为深静脉血栓(DVT，deepvenousthrombosis )或肺栓塞(PE，pulmonary )，肺栓塞是DVT最严重的并发症，多数患者可在短时间内死亡6，全身主干静脉可发病，特别是下肢静脉，以左下肢最多见(左下肢50%，右下肢50% ) 其中肢体远端发病率高于近端，7、8，病因病理、静脉血流停滞(是下肢深静脉血栓形成的重要原因，肢体刹车和长期卧床患者常见)静脉壁损伤血液高凝状态的每一个因素不是原因，而是常由两个或三个因素综合作用引起深静脉血栓形成。 9、引起DVT的3个危险因素，10、下肢深静脉血栓类型、下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉等任何部位均可发生。 周围型：小腿肌静脉丛血栓形成是手术后深静脉血栓形成的好发部位中央型：髂-股静脉血栓形成，左侧肢体常见混合型：髂-股静脉血栓形成的逆行扩散，小腿肌静脉丛血栓形成的顺行扩散，在整个下肢深静脉系统中均为混合型，是临床上最常见的类型。 11、下肢深静脉血栓类型12、股青肿、急性深静脉血栓形成最严重的类型。 发病急迫，患肢疼痛、肿胀广，皮肤紧张明显，青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉变动明显减弱或消失。 全身反应明显，体温升高，大量体液即刻渗透患肢，出现休克，晚期发生静脉性坏疽。13、股白肿也血栓形成迅速广泛，下肢水肿数小时达到最高，肿胀严重，张力高。 下肢动脉痉挛发生较快，表现为全下肢肿胀、皮肤苍白、皮下小静脉网状扩张，称为疼痛性股白瘤。 14、临床表现、疼痛：最初出现的症状主要是血栓诱发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内周围神经感受器。 肿胀：最主要或唯一的体征，多为单侧下肢肿胀。 浅静脉曲张：深静脉血栓形成后的继发代偿反应。 15、深静脉血栓(DVT )、16、静脉血栓分期、急性期：发病7天以内的亚急性期：发病30天后的早期、急性期和亚急性期、17、辅助检查、彩色多普勒超声检查：目前为临床诊断DVT的优先检查，可测定静脉最大流出率，判断主静脉有无闭塞。 但小血栓形成的诊断敏感性较低。 静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。 静脉阻塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣的功能状态均可明确表明，但局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，栓子脱落，发生肺栓塞。18、血浆d二聚体测定，d二聚体为交联纤维蛋白特异性分解物，诊断敏感性高，但特异性差，手术、外伤及心肌梗死等d二聚体也增加。 其意义表明，不足500ug/L者不存在急性肺栓塞，值得排除诊断。 19、深静脉血栓的治疗，1、非手术治疗： (1)常规处理：卧床、抬起患肢、服装松弛，适当应用利尿剂减轻肢体肿胀，症状缓解后可下床。 并用弹力袜或使用弹力绷带促进静脉回流。 必要时应用抗生素预防和控制感染。 (2)溶栓疗法：适合病情在72小时以下者。 常用的药物有尿激酶。 主要作用是将体内纤溶酶原活化为纤溶酶原。 后者水解血栓内纤维蛋白达到溶栓的目的。 维持710天。 20、溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：活动性胃肠出血，2个月内颅内出血，颅、脊柱术后。 相对禁忌证：主要有10天内外科技手术和分娩、妊娠、近期胃肠出血、肝肾衰竭、严重外伤和高血压患者。21、(3)抗凝疗法：适用于范围狭窄的血栓。 肝素和菜豆类抗凝剂可以预防血栓的繁殖和再生，促进血栓溶解。 从肝素开始，一般使用华法林这样的香豆素衍生物。 患者恢复正常生活约2个月。 (4)消聚疗法：包括葡聚糖、阿司匹林、丹参等，可扩张血容量，稀释血液，降低粘稠度，防止血小板聚集。 作为辅助疗法经常被使用。22、2、手术治疗：适用于急性期患者，尤其是股蓝肿和股白肿，发病3天内取血栓最好。 特别适合下肢深静脉，尤其是髂股静脉血栓形成在48小时以下者。 已出现股青肿征象，对病情较长者，接受急救手术取栓可救肢体。 术后辅助抗凝，采取疗法防止复发。 23、股青肿的治疗、治疗前、治疗中、治疗后24、手术溶栓、25、3、介入治疗：包括腔静脉滤镜移植、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉积存管顺流溶栓术、气囊扩张和支架移植等。 26、深静脉血栓护理、术前护理1、心理护理、疾病相关知识，消除患者的恐惧和焦虑。 2、体位、急性期患者绝对要卧床休息1014天。 床活动时不要动作幅度过大，患肢禁止按摩和热敷，防止血栓脱落。 抬起患肢：患肢高于心脏平面2030CM，能促进血液逆流，降低应防止静脉淤血的下肢静脉压。 减轻浮肿和疼痛。27、3症状的观察(1)测量肢体周径：下肢肿胀是最主要或唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀，肿胀程度取决于静脉闭塞的程度和范围，每天定时测量部位肢体周经，以膝关节上下10cm测量记录较为常见。 严密观察肢体有无股青肿和股白肿，如有发生，应及时做好手术前准备。28、术后护理(1)执行麻醉术后护理例行程序。 (2)体位：患肢300，膝关节微曲，穿刺处用弹力绷带包扎压迫绷带，穿刺肢体停止46小时，进行足背屈伸运动，鼓励患者早日活动，以免再次形成血栓。 (3)病情观察：观察心电监测器、患肢远端皮肤、光泽、感觉和动脉血强度，判断术后血管通畅。 观察有无出血倾向和肢体肿胀消退。29、4药物护理抗凝疗法溶栓疗法消融疗法在治疗期间观察患者有无出血，如出血是抗凝剂过量引起的，应暂时停药或减药，必要时给予鱼精蛋白拮抗。 每周监测凝血功能。 30、5疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促进静脉血逆流，按医嘱使用利尿剂和激素，必要时使用镇痛剂减轻疼痛。 6饮食护理：吃粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢静脉回流。31、(7)并发症观察及护理1、出血：观察伤口出血情况，必要时缠绕压迫绷带。 2、血栓再形成：持续抗凝，患者使用弹力绷带和弹力袜，一般使用3个月以上。 加强功能锻炼，早期起床活动，加大患者力量进行足背屈伸运动，每天数十次，每次35分钟。 32、3、肺动脉栓塞：下肢DVT最严重的并发症，发生率为30%，患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常时，可能会发生PE，因此应及时采取应急处理，避免平卧、深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓度吸氧。 33、深静脉血栓评价、34、DVT引起的肺栓塞和后遗症不仅影响患者的生活质量，还增加了住院天数和治疗费用，危及了患者的生命安全。 因此，正确认识DVT的危险因素，对住院患者进行风险预测，积极采取有效的预防护理措施具有重要意义，35、36，为帮助临床医师和护理人员辨别DVT的危险性，许多学者致力于DVT风险评估工具的研究，通过文献检索， 目前发现DVT风险评估表有20多种，目前临床医师和护士广泛应用的Autar风险评估表37、38、Autar量表由年龄、体重指数、活动度、特殊危险因素、创伤、外科手术和高风险疾病7个危险因素和危险度分类模块组成，危险因素为39、40、年龄的增加、肥胖和活动量的降低会引起血液粘稠度的上升和血液动力学异常，大幅度增加血管疾病的发生。41、42、43、44、辅助工具、45、46、创伤风险、47、48、特殊风险、49、50、溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎主要涉及直肠乙状结肠粘膜的慢性非特异性炎症反应，病程延长，反复发作， 患者发生炎症性反应时可直接或间接引起组织损伤，肠系膜血管可能出现多病灶性微梗死的血小板栓塞性疾病发生概率高于健康人，51、52、红细胞病：红细胞病是指患者的红细胞压积、血红蛋白增加，血液粘稠度明显上升据报道，红细胞增多症患者大循环、小循环、微循环血流速度慢，血小板与血管壁，尤其是静脉瓣的接触增加，使血凝系统活化，易发生血凝。 53、54、静脉曲张：下肢深静脉血栓是大隐静脉曲张术后较严重的并发症，因此建议术后患者早期活动。 深静脉血栓复发：深静脉血栓是周围血管疾病的常见病、多发病，治疗后复发率达50%。 55、心肌梗死患者常损伤内皮细胞，总组织因子通路抑制物(TFPI )释放量可能发生不同变化。 引起外源性凝固途径活化，导致血栓形成。 56、恶性肿瘤与静脉血栓有密切关系，肿瘤细胞可直接分泌促癌凝固物质。 或者通过激活单核细胞和巨噬细胞释放细胞因子。 这些蛋白质因子可诱导凝血反应，增加发生静脉血栓的风险。 57、58、各种手术行脊髓麻醉或全身麻醉，麻醉易导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，同时麻醉作用下下肢肌内完全瘫痪，失去收缩功能，术后因切口疼痛或其他原因卧床不起，下肢肌长期处于松弛状态血流停滞，诱发下肢深静脉血栓形成提高患肢：下肢术后患者，如大隐静脉曲张术后，患肢高于心脏平面2030CM可促进血液回流，防止静脉淤血，降低下肢静脉压减轻浮肿和疼痛。基本预防，64，基本预防，避免脱水避免感染患者建议早期功能训练避免下肢静脉穿刺：特别是重复穿刺，特别是停止左侧戒烟，控制血糖血脂，低脂肪食物，65，早期功能训练鼓励患者早期活动，早期下床，自主运动，开始卧床， 醒后或术后6ha股四头肌等长期收缩：根据50-100次/组患者情况，双下肢做b足关节旋转运动：积极、力量最大，反复屈伸踝关节和踝围30次/MC症状允许膝关节屈伸运动，基本预防，66%， 股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸膝关节伸直股肌5秒或放松2秒1次或崩溃10秒1次的踝关节旋转运动：由踝关节屈曲、内翻、伸、外翻组成的踝关节旋转运动，各动作维持3秒，基本预防，67， 血管：术中术后输液尽量选择上肢静脉，避免下肢输液，尽量避免静脉留置针反复穿刺和采血，减轻对血管壁的损伤。 给予高浓度药物时，应减轻药物对血管的刺激。 注射刺激性强的药物时，先用诱导液体穿刺，确认针在血管内，注射结束后用生理盐水冲洗血管，以免药物堆积在血管壁上，减少刺激。 不能长期使用止血药。 严禁患侧下肢输液(患肢溶栓除外)。 基本预防，68，饮食护理：指导患者均衡饮食，多选择清爽的低脂肪食品，多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果，多喝水，保持大便通畅。 建议注意戒烟、戒酒、血糖控制、血脂预防感染：患者的皮肤清洁卫生，避免呼吸道感染等，改善生活方式。 严格根除医源性感染，严格进行无菌操作。 如有开放性伤口或其他潜在感染，术前应用抗生素。 合理饮食，增强抵抗力。 早期发现，早期干预。 基本预防，69，足底静脉泵间歇膨胀加压装置梯度压力弹性袜，物理预防，70，足底静脉泵：脉冲气体快速冲击足底，使肢体静脉血像步行状态一样获得脉冲加速，大幅提高血流速度，消除血栓形成的三大诱因之一血液淤积，达到预防深静脉血栓的目的物理预防，71，物理预防，间歇性膨胀加压装置主要用本体内的气泵对套管和袖带内的气囊进行膨胀和排气，顺利进行足踝、小腿至大腿的膨胀加压，有效促进腿部血液流动，促进肿胀肢体静脉回流，促进愈合，同时促进腿功能活动障碍患者步行能力和足72、物理预防、气压装置是直到患者下床活动或患者出院，73、物理预防、分级弹力袜具有促进静脉血液回流的功能。 在踝部确立最高的支撑压力，沿着脚部向上逐渐减小。 应激的这种减少变化能促进下肢静脉血的逆流，有效缓解下肢静脉血和静脉瓣受到的应激，改善静脉功能不全的临床症状，74、按医嘱正确使用抗凝血、溶栓药物，如低分子肝素钙、尿激酶、阿司匹林、华法林等，禁止这些药物预防DVT的另一个重要原则是不盲目使用止血药。 止血增感止血芳香酸和6 -氨基己酸等药物，前者改善毛细血管的脆性，后者抑制亢进的纤溶，预防药物，75，目前临床上抗凝固治疗药有肝素、低分子量肝素、维生素k拮抗剂(华法林)等。 1 .普通肝素的抗凝作用可以防止新血栓的形成，同时强化纤溶酶原激活素(PA )的作用激活纤溶酶原，激活纤溶酶原，溶解纤溶酶原。此外，还起到保护血管内皮细胞、稳定防止内皮细胞脱落的作用，预防药物，76，低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，体