呼吸机相关肺损伤.ppt

与人工呼吸相关的肺损伤和保护性肺通气策略、慢化剂、概念、机械通气是急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要治疗方法，本身也可能产生或恶化一定程度的肺损伤，与此类机械通气相关的肺损伤与人工呼吸相关的肺损伤(ventilator-associator)实际上，人工呼吸系统相关肺损伤的本质是生物性肺损伤，引起或恶化局部和全身炎症反应，使ARDS恶化，成为多器官功能障碍综合症(MODS)的发病因素。主要机制，动物研究结果表明：肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子(TNF-)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)等可提高50倍以上，相关黏附因子的表达也显着增加，在大鼠大容量通气模型中可见。主要机制、第二、生物物理损伤1、体积损伤2、崩溃损伤3、气压损伤、主要机制、第一卷损伤据报告，肺泡崩溃时，周围肺泡组织必须承受更大的张力，肺泡重新打开时产生的剪切力将大于气道压力，气道压力为30cmH2O时肺泡再次收缩时产生剪切力，直到140cmH2O。高剪切力和对肺泡周围组织的反复伸展会引起明显的肺损伤。主要机制、三气压伤和肺内植物迁移ARDS患者功能肺组织明显减少，使用常规机械通气时引起气道高压，过多气道压力加重肺泡上皮损伤，机体进入间质组织，纵隔、胸腔腹膜动物模型确认，高校茶肺动脉压大大加快了从肺泡内音集团转移到血液循环的速度，废水的积累、界面活性物质的丧失等可能的原因，导致的菌血症又会引起新的损害。通气策略，第一，肺保护通气1，小呼吸量通气和允许高碳酸血症(PHC)，降低呼吸量会导致动脉血二氧化碳分压升高，即PHC。正常呼吸量为4 7ml/kg时，将动脉血二氧化碳分压降低到40 80mmhg，将pH降低到7.10-7.20。在这种情况下，患者通常能承受得更好。通风策略，PHC减少ARDS患者的吸入端平台压力，防止肺泡过度膨胀，具有肺保护作用。吸入端平台压力反映肺泡交叉壁压力，有助于防止平台按压35cmH2O时与呼吸机相关的肺损伤。临床上，PHC可以显著减少癫痫肺气肿和气胸的发生率。通气策略，2，PEEP(呼气末正压)可以简单地使用PEEP，加剧生物肺损伤。呼气末大量崩溃的肺泡在呼吸的初期突然打开，造成的剪切力和正常肺泡和肺泡之间的剪切力损伤是单纯应用PHC也难以防止与人工呼吸系统相关的肺损伤的主要原因。在这方面，有必要应用PEEP防止肺泡崩溃，使更多肺泡保持打开状态。因此，肺保护通气策略的实施不仅要与PHC配合使用，还要与呼吸机相关的肺损伤和MODS的预防同时使用PEEP。通风策略，最佳PEEPPEEP通过呼气肺泡内正压支持效果，防止肺泡塌陷，改善气体交换，其效果与PEEP水平密切相关。最佳PEEP可以消除肺泡重复再生引起的剪切力，缓解肺损伤，同时增加功能残留气体，改善通气/血流比率，改善低氧血症。但是PEEP水平高会导致肺泡过度膨胀。选择最好的PEEP可以防止呼气末肺泡崩溃和肺泡过度膨胀。通风策略，方法：静态P-V曲线低转折点法和最大氧传递是选择最佳PEEP的常用临床方法，但实用性较低。获取最近以低流速(8l/min)测量动态肺P-V曲线的静态P-V曲线，并将其与静态P-V曲线高度相关联，以便在床边选择最佳PEEP。了解通风策略，通过P-V曲线(压力-容量曲线)P-V曲线对肺组织的适合性是当前引导机械通气的有效手段，其中，在测量其他潮汐能量时，更多地使用气道压力获得的静态压力-容量曲线。通过测量P-V曲线的上拐点(大于该拐点的气道压力表示肺部过长的状态)和下拐点(大于该拐点的气道压力开始开放)，可以将气道压力调整为两拐点之间陡直段的变化，以获得最佳肺顺应性。通风策略，应用：进行机械通风时，应利用呼气末正压(PEEP)结合潮湿的保护通风。PEEP足够大，可以在P-V曲线下的拐点上方(通常使用准静态P-V曲线下拐点压力以上2 3cm h20作为最佳PEEP)选择足够的“余热”，潮力设置可以确保流道压力不超过上拐点。ARDS患者的P-V曲线、通气策略，2000年，ARDSNetwork合作小组进行了大规模的临床研究，利用传统机械通气和少呼吸量、最佳PEEP保护肺通气对患者进行通气。据悉，保护性肺通气可以大大缩短人工呼吸系统依赖时间，显着降低ARDS患者的死亡率(31%，39.8%，P0.007)。过去的ARDS治疗在一定程度上可以缓解临床症状，但没有证明能提高生存率。因此，保护性肺通气措施目前被称为“第一种有效改善ARDS预后的治疗方法”。通风策略，第二，肺保护通气策略是ARDS机械通风的主要变化，但也存在一些局限性。实施保护通气策略时，由于呼吸量少，肺泡收缩困难，肺泡通气量减少，动脉血二氧化碳分压和肺内分支增加，经常加剧低氧血症，严重的ARDS患者尤其表现在10% 20%的发生率。因此，在实施肺保护通气战略的同时，有必要采取有效措施收缩肺泡肺泡肺泡着装。为了提高肺容积及改善氧气化，最大化和开放肺泡肺体积的方法，闭幕式战略是肺保护通气战略所需的补充措施。主要手段：1，叹息2，控制肺膨胀(SI)3，俯卧撑4，部分液体通气，换气策略，1，叹息在正常生理情况下深呼吸。此功能通常位于呼吸机上。使用叹息的ARDS患者动脉氧饱和度分压显着增加，有效地促进了肺泡着装的缩小，但其作用短，临床价值相当受到质疑。通气策略，2、控制肺胀(思)思是新方法，促进肠肺泡复杂肠，增加肺容积，经叹息而发展。吸气时施加足够的压力(30-45 cmh2o)，持续20-120s，使肺泡完全打开，同时使时间常数不同的肺泡平衡。肺泡收缩后，可以持续相当长的时间(4h)保持重复状态，大大增加肺体积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关肺损伤的发生，氧气化改善也可以维持很长时间。3、3、普歇性痛风ARDS肺损伤以重力依赖区(等)为主，俯卧撑通气对等肺泡腹有好处，心脏和膈膜对肺的压迫减少，最终改善通气/血流比率和低氧血症。目前还缺乏对俯卧撑通气的随机控制临床研究，但简便的辅助治疗仍然有临床应用价值。通气策略，4，部分液体通气通过氟化碳清洗肺泡的效果，PEEP相似效果，在体膜肺效果中的治疗效果，部分液体通气促进肺泡着装，