压力性损伤的预防与护理

压力性损伤的预防与护理，石家庄市第一医院ICU范东杰，大家分开，概述如下：1.NPUAP压疮的更新内容和概念为什么要关注压力性损伤的压力性损伤的形成和诱因压力性损伤的各期特征和治疗原则的压力性损伤的预防和护理压力性损伤病例的编制和报告流程，2016.4.13发表NPUAP 美国压疮顾问小组(NPUAP )是多学科小组的压力性损伤专家小组。 NPUAP作为一个有力机构，旨在通过公共政策、教育和研究进行应激性损伤的防治，改善患者应激性损伤的预后。 最新的“压力性损伤”分期体系包括以下定义：为什么要关注压疮？ 应激性损伤的形成和诱因是什么？ 由于压力性损伤的形成，局部组织长期受压，局部血管受压，血流受阻，细胞缺血，组织供氧和营养不足，局部细胞坏死溃疡，局部高压，长期缺血，压力性损伤，、，压力性损伤的危险因素，外源因素，压力，摩擦力，剪切力，湿气，深层皮肤受损， 皮肤缺血性损伤、表皮损伤、内源性因子应激性损伤的危险因素、应激性损伤的不同分期和治疗原则、1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤期、1期应激性损伤：指压时不变白的红斑局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色的人可出现不同表现。 对于局部出现的红斑和感觉，温度和硬度的变化有可能先于视觉的变化。 消除治疗原则：危险因素减压避免发展，改善期压疮防治目标，改善局部供血氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适当温度。 可选择敷料：皮肤湿润水胶体敷料发泡敷料，2期压力性损伤：部分真皮层的损失部分真皮层缺失。 伤口床有活力，基底面为粉红色或红色，潮湿时可能呈现完全或破裂的血清性水泡。 此时应区分与湿气相关的皮肤损伤(MASD )，如尿失禁性皮炎(IAD )、伤性皮炎(ITD )、医用黏合剂相关的皮肤损伤(MARSI )、伤性伤口(皮肤撕裂、烧伤、伤口)。 治疗原则：预防皮肤感染，治疗2期压力性损伤，未破小水疱(直径不足5mm ):减少摩擦，防止破裂，促进水疱自吸(直径5mm以上) :用无菌注射器抽取水疱内液体，消毒局部皮肤， 用敷料包裹可选敷料：浸透液少时：胶体敷料(透明贴或溃疡贴)浸透液多时：发泡敷料水胶体油丝(或海藻酸盐敷料)，3期压力性损伤：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，溃疡内呈脂肪，肉芽组织和外包可能会出现腐烂的肉和痂。 损伤组织的深部根据解剖位置不同，脂肪多的部位可能呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 治疗原则：清洁创面预防感染，促进愈合，4期压力性损伤：全层皮肤和组织损失全层皮肤和组织损失，溃疡面露出筋膜、肌肉、腱、韧带、软骨或骨。 治疗原则：消除坏死组织预防感染，促进愈合，不可分割的压力性损伤：全层皮肤和组织缺损全层皮肤和组织缺损用腐肉痂掩盖了组织损伤的程度。 腐肉和坏死组织被除去后，呈现3期或4期的压力性损伤。 缺血性肢体和脚后跟存在稳定的痂(无干燥、附着、完全、红斑和波动感)时，不得去除痂。 治疗原则：为红、肿、浮或未渗出留痂。 一旦出现红色、肿胀、浮起、渗出的时候清创。清创后必须正确分期的深部组织压力性损伤：持续的非苍白性洋红、栗色或紫色变色完全或不完全的皮肤局部出现持续的洋红、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深伤床或充血水泡。 在颜色变化之前经常有疼痛和温度变化。 深肤色的人们可能变色不一样。 无法用深部组织的压力性损伤来描述血管性、外伤性、神经性损伤和皮肤病。应激性损伤的预防与护理、应激性损伤的评估方法，目前国际常用的评估方法为Norton评估表Waterlow压疮危险度评估表Braden评估表，总分为623分，1518低危险度1314中危险度12分高危险9极化高危险度12分、应激性损伤的预防要点、a、风险评估、b、皮肤护理、c确保营养平衡，确保患者喂养方式正确，提供充分的能量、蛋白质、维生素、营养，教育患者，餐中服用口服营养补充剂定期检查患者血白蛋白和血色素不能摄取者， 肠外营养供应确保肠内营养，防止腹泻，必须控制速度和量的，应中止或减量。 d、调整体位和移动，e、患者教育，如何预防5种压力性损伤，如何预防压力性损伤？ 减轻压力，气垫，双手顺利伸展到身体压迫部位，改变姿势运动病患者关节肢体正确翻身技术，采取牵引模式，防潮措施，1 .温水冲洗会阴和肛周病擦拭2 .喷洒造口粉和皮肤保护膜3 .纯棉布垫和皮肤接触4 .尿不湿和通气性好的护理垫5 .用氧干燥住院前发生的压疮包括住院24小时内发生的压疮。 责任护士评价后，立即通知主管医生。 与家属联系签字，在护理管理系统中填写压疮高危风险申报单采取相应的护理措施，需要就诊，可以向皮肤管理小组申请换药协助。 2 .院内压疮：住院期间发生的压疮。 也就是患者住院24小时后新发生的压疮。 3 .填写院内发生压疮、主任护士报告、医院综合质量安全(不良)事件管理系统皮肤压疮记录表，24小时内电话通知护理部。 4 .院前和院内压疮，出院时评价，填写转归情况。 5 .有压疮的患者必须在记录单上记录，直到每班愈合。 记录部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍、渗夜量等。 6 .在有敷料盖的情况下，记述敷料盖、固定状况及有无渗出等。 目前我科压疮预防管理的问题包括： 1、病情危重2、留置管道多、引流管对皮肤的影响3、被动体位4、循环衰竭引起的水电解质紊乱5、大量抗生素使用引起的菌群失调6、大小便失禁尿对皮肤的问题7、药物渗出对皮肤的影响8、束缚带对人体肢体的影响9、气垫气体不足或保证各项护理措施的有效执行至关重要。 对于长期卧床不起的患者，有无应激性损伤的发生，以护理人员整体重视为基础。 必须掌握患者应激性损伤的危险因素，在临床上实施切实的护理措施。 患者合作是一种手段，要做好患者和家属的宣传工作，使各个环节紧密配合，才能有效地防止应激性