神经系统变性疾病ppt课件VIP

.,神经系统变性疾病,济宁市第一人民医院神经内科王伟斌,.,概述,限选课，是需要满足一定条件，比如是特定学院的学生，或者已经学习过相关课程才能选择的一种选修课。理论（26）+实验（4）=学分（1.5）本章4学时理论上，本章抽象，不易看懂，难以理解；实践中，疑难杂病，慢性进展，误诊误治，俗称“三不”（病因不明，疗效不好，预后不良）；科研上，久攻难克，硕导、博导选题多，国家、省部级基金多；考研中，命题几率高；,.,概述,定义：神经系统变性疾病又称为神经变性疾病（neurologicaldegenerativediseases），是指遗传性和内源性病因造成的神经元变性和继发脱髓鞘变化的一组慢性、多变化的进展性疾病。,皮之不存，毛之焉附,.,概述,阿尔茨海默病（Alzheimerdisease,AD），老龄，隐袭起病，进行性智能衰退，伴有人格改变。9.21为世界痴呆日2012年主题“Dementia:Livingtogether携手同行”。关注老年痴呆症,.,概述,帕金森病（Parkinsondisease,PD）临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等帕金森名人:美国前总统罗纳德威尔逊里根比尔克林顿塞吉布林陈景润阿里米高福克斯巴金巩特尔冯哈根斯邓小平张光直弗朗西斯科佛郎哥阿道夫希特勒若望保禄二世皮埃尔特鲁多萨尔瓦多达利凯瑟琳赫本比利葛理翰道格拉斯麦克阿瑟,.,概述,肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）临床表现为肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等。当今的“爱因斯坦”斯蒂芬霍金2002年8月，出席有4000多名海内外学者的国际数学家大会。霍金先生以研究黑洞出发,探索了宇宙的起源和归宿,解答了人类有史以来一直探索的问题时间没有开端,空间没有边界。其著作时间简史:从大爆炸到黑洞被译成40余种文字。北京时间2009年4月24日凌晨在剑桥大学阿登布鲁克医院病逝。,.,概述,神经变性疾病的分类（根据受累的系统）,.,概述（了解）,神经变性疾病的分类（根据受累的系统）,.,概述,神经系统变性疾病的一般临床特点,.,运动神经元病,定义：运动神经元病（motorneurondisease,MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病。,.,运动神经元病,分类：运动神经元病的病变部位与分类（重点）,.,运动神经元病,病因：病因不清（非重点，有科研参考价值）分子遗传机制：家族性ALS占5-10%，铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变，目前发现140个类型，TDP43（一种DNA和RNA结合蛋白）的基因与ALS有关。氧化应激机制：碳酰蛋白和8-羟基-2-脱氢鸟嘌呤（反应组织氧化损害的指标）在ALS的脑和脊髓内水平偏高。兴奋性氨基酸介导的神经毒性作用及转运缺陷机制：ALS的血和脑脊液中谷氨酸水平偏高，外源性谷氨酸导致脊髓前角细胞损害症状。神经营养因子缺乏机制：证据不足其他：金属代谢异常，关岛型ALS患者海马神经元中铝、钙、硅含量增高。,.,运动神经元病,病理：（非重点）运动神经元的选择性丢失失神经支配导致的肌纤维萎缩ASL病理诊断标准：运动皮质的大锥体细胞消失，脊髓前角细胞和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变。,.,运动神经元病,临床表现：（重点）临床特征：上、下运动神经元受损的症状和体征并存，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征不同的组合，而感觉和括约肌功能一般不受影响。早期不同临床类型的发生频度顺序：PMAALSPBPPLS症状频度：肌无力肌萎缩肌束颤动发病年龄：40岁，男女通常起病形式：单侧上肢的下运动神经元损害症状，手指活动不灵和力弱伴伸腕困难,.,运动神经元病,肌萎缩：大、小鱼际肌前臂、上臂及肩胛带肌下肢肌（眼外肌、括约肌不受累）肌束颤动：（有指导价值）腱反射亢进：肌张力增高、痉挛性瘫痪、剪刀步态病理征延髓麻痹：构音障碍、吞咽咀嚼困难、舌肌萎缩伴纤颤感觉和括约肌功能不受影响最终死因：呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染,.,运动神经元病,预后：病程持续进展，生存期数月至10余年平均27-52月。,.,运动神经元病,辅助检查：神经电生理检查：肌电图（必须检查项目）：典型失神经支配改变（纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少）神经影像学检查：无特征性意义肌肉活检：也不能确诊,.,运动神经元病,诊断：（重点）拟诊：隐袭性起病，慢性进行性病程；以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现；无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图确诊：+活检或尸检,.,运动神经元病,ALS的诊断标准世界神经病学联盟（WFN）于1994年在西班牙所订的ElEscorialALS国际诊断标准。（1998年修订）(一)必需具备：1、临床、肌电图或神经病理检查有下运动神经元损害的证据；2、临床检查有上运动神经元损害的证据；3、神经症状和体征在一个部位内进行性扩展或扩展到其他部位。(二)不应该有：1、有能解释上或下运动神经元损害的其他疾病电生理依据。2、有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。,.,运动神经元病,ALS的诊断标准中华医学会神经科分会诊断标准(一)肯定ALS：在三个区域有上运动及下运动神经元损害的体征(包括脑干，臂丛，躯干，腰骶段肌肉)(二)拟诊ALS：在二个区域有上运动及下运动神经元损害体征，伴有上运动神经元损害并向上端发展，或在下运动神经元损害基础上出现上运动神经元损害体征。(三)可能ALS：在一个区域有上运动及下运动神经元损害体征或在23个区域有上运动神经元体征，如单纯ALS。(四)怀疑ALS：23个区域的下运动神经元损害体征，例如进行性肌萎缩和其他运动综合征。,.,运动神经元病,鉴别诊断：（非重点，绝对利于临床执业）脊髓型颈椎病(CSM)：ALS与CSM是2组病因、发病机制、病程及预后不同，但在临床上极易误诊的疾病。CSM是可治性疾病，手术治疗可明显改善症状和体征，故早期明确诊断有助于两者的治疗及预后的判断，CSM诊断依据为：临床上出现颈髓损害的表现。X线片上显示椎体后缘骨质增生和椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。除外脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎和多发性末梢神经炎等。,.,运动神经元病,鉴别诊断：多灶性运动神经病（MMN）：该病为慢性进展或复发性，纯运动的脱髓鞘的神经病，多发生于上肢远端，表现手肌不对称的无力，肌肉萎缩，可伴有束颤，渐渐波及前臂和上臂，少数患者可有舌肌受累，腱反射活跃，临床酷似ALS。但电生理有传导阻滞，近端刺激的复合肌肉动作电位的波幅比远端小06，近端的节段传导速度慢于远端，一过性离散或近端较远端时限大于20，F波异常。血中抗GMl抗体阳性。,.,运动神经元病,鉴别诊断：多发性肌炎：本病累及横纹肌，以肢体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀和压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。PM的诊断标准：对称性肌无力。肢带肌及颈前屈肌无力，在数周至数月内进展，伴或不伴吞咽困难或呼吸肌受累。肌活检异常。I型和型肌纤维坏死、吞噬和再生，嗜碱性粒细胞增多，细胞核有大的膜状囊泡和增大的核仁，肌束周围萎缩，肌纤维大小不等，血管周围的炎性细胞浸润。血清骨骼肌酶水平升高，尤其是肌酸磷酸激酶，其次是醛缩酶、血清转氨酶及乳酸脱氢酶。肌电图证据肌电图显示短时限、低幅、多相波的运动单元电位，纤颤波、正锐波和插入活动增加，反复异常的高频放电。,.,运动神经元病,鉴别诊断：运动性轴索性周围神经病：临床表现和经典的格林一巴利综合征相似，表现肢体肌无力和肌萎缩，电生理表现为波幅显著下降而传导速度轻度改变，预后较差。本病病程进展中无肌张力增高、腱反射亢进和病理征等锥体束病变征象。,.,运动神经元病,鉴别诊断：脊髓灰质炎后综合征：通常在脊髓灰质炎后15年，表现有局灶性肌无力和肌萎缩，详细的追问病史，即可排除。肯尼迪病：X染色体连锁的遗传性运动神经元病，表现有缓慢进展延髓损害（构音不清、吞咽困难）、肌无力、萎缩、束颤；无上运动神经元损害、近端对称肌无力有助于鉴别，常有雄激素不足的表现（男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿），基因检测可确诊。脊肌萎缩萎缩症（SMA）：遗传性疾病，婴儿、儿童、青少年发病，表现有局限性进行性肌无力、肌萎缩、肌束颤动，病理特征是脊髓前角细胞变性，定位基因5q12.213.3，基因确诊。,.,运动神经元病,鉴别诊断：平山病：又称青年上肢远端肌萎缩，系日本学者平山惠造于1959年首先报道的一种良性自限性运动神经元疾病，在临床上与运动神经元病肌萎缩侧索硬化及脊髓进行性肌萎缩表现相似而预后截然不同。本病好发于青春早期，男性多见，男女之比约20：1。临床表现及诊断标准：典型的平山病表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生。患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛和麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征和括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与ALS或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆，但绝大多数患者在以后5年时间内病情可自然中止，预后与运动神经元病相比明显不同。,.,运动神经元病,鉴别诊断：平山病：磁共振在平山病的诊断和病理生理机制的理解中有重要的价值，尤其是屈颈位的MRI（平扫+增强）表现有一定的特征性。,.,运动神经元病,治疗：无特殊治疗，效果不佳病因治疗：利鲁唑：1994年美国批准使用，是目前唯一经循证医学证据支持可能对疾病有益的药物。作用（抗兴奋性氨基酸毒性，抑制中枢神经系统的谷氨酸能神经传导），用法（50mgbid）；适用于轻中症，可以增强肌力，延长ALS患者存活时间和延迟气管切开时间，但不能显著改善症状及根治本病。神经营养因子、自由基清除剂等。,.,运动神经元病,治疗：对症治疗：改善患者的生活质量心理治疗：给予患者心理安慰终末期呼吸衰竭的防治：呼吸机应用，维持呼吸道通畅，控制感染。,.,运动神经元病,思考题：神经系统变性疾病临床上有哪些共同特点？什么是motorneurondisease？临床特征是什么？包括哪几个类型？ALS的病理诊断标准是什么？主要临床特点是什么？ALS的诊断依据是什么？,.,运动神经元病,病例分析：45岁男性，双上肢无力2年，伴双手肌萎缩1年。2年前开始逐渐发生双手无力，开始没在意，后来逐渐发现双上肢持物无力，双手部肌肉萎缩，双上肢前臂变细，伴有肌肉跳动。在当地医院就诊检查颈椎X光片诊断为颈椎病。查体发现双手骨间肌、大小鱼际肌明显萎缩，双侧前臂肌肉也有萎缩。肌张力低，腱反射活跃，双侧Hoffmann征阳性；没有明显感觉障碍。脑神经检查没有发现咽喉部及舌肌异常；双侧下肢检查也未见异常。肌电图检查为四肢均有神经源性改变，并伴有纤颤电位。脊髓MRI显示颈椎骨质增生伴有颈椎间盘疝压迫硬膜囊，但没有压迫脊髓。该病例诊断是？,肌萎缩侧索硬化（ALS）,.,运动神经元病,病例分析：65岁男性，4年前逐渐发生吞咽困难、饮水呛咳，开始仅有偶尔饮水呛咳，后来逐渐出现吞咽费力，吐字不清，开始可以进流食，近半年进半流食也困难，伴有颈部无力。按照“脑血栓”治疗不见好转，而且越来越重。病程中没有肢体无力及尿便障碍。查体发现舌肌凸凹不平，伸舌无力、咽反射消失，软腭升提无力，明显构音障碍。面肌、眼肌检查未见异常。转头、耸肩无力，并发现明显胸锁乳突肌萎缩。四肢检查未见明显异常。全身无任何感觉障碍，胸锁乳突肌肌电图呈明显神经源性改变。该病例诊断是？,进行性延髓麻痹（PBP）,.,运动神经元病,病例分析：33岁男性，逐渐发现双上肢无力半年来诊。查体：神清语利，脑神经检查未见异常。四肢未见明显肌萎缩及肌束震颤，肌力正常，肌张力增高，腱反射亢进，双侧Hoffman征和Babinski征阳性。未发现感觉障碍。头部CT、TCD、脊髓MRI、肌电图未发现异常。该病应该考虑为？,原发性侧索硬化（PLS）,.,痴呆（Dementia）,济宁市第一人民医院神经内科王伟斌,.,痴呆,.,痴呆,阿尔茨海默病（Alzheimerdisease，AD）病床特征：隐袭起病，进行性智能衰退，多伴有人格改变，一般症状持续进展，病程通常5-10年。病理特征（重点）：老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。,老年斑光镜下见菊花状老年斑，中心为粉红色淀粉样物质，周边为退变神经轴突,神经元纤维缠结光镜下大脑皮质锥体细胞神经元纤维增粗呈火焰状外观,光镜下颗粒空泡变性,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,额颞叶痴呆（frontotemporaldementia，FTD）：是中老年人缓慢出现的人格改变、言语障碍以及行为异常，神经影像学显示主要局限于额颞叶萎缩的一组痴呆综合征。亚型：（重点）Pick病（存在Pick小体），额叶痴呆（有类似临床表现而无Pick小体），原发性进行性失语，其他：如合并运动神经元病的额颞叶痴呆，合并包涵体肌病的额颞叶痴呆。,.,痴呆,.,痴呆,.,痴呆,Pick病是常染色体显性遗传病，外观上萎缩除了额颞叶外还可以累及顶叶及枕叶，但颞上回后部2/3不受累是本病特点。镜下观神经细胞脱失，胶质细胞增生，胞