癌症病人的三阶梯止痛治疗原则最新版本ppt课件

，1，癌症患者三级止痛治疗，秦侃合肥市第一人民医院药房。2，主要内容，三阶段镇痛治疗的背景和过程三阶段镇痛治疗的原则三阶段镇痛治疗的药物选择三阶段镇痛治疗的现状和展望。3，3阶段镇痛治疗的背景和过程。4，疼痛对患者的影响，疼痛是癌症的常见症状，是影响这种患者生活质量的主要原因。-在诊断癌症时，有四分之一伴有疼痛。-据统计，约有四分之三的晚期患者伴有疼痛，世界上30%-50%的癌症患者，60%-90%的晚期患者伴有疼痛。北京的调查显示，约50%的癌症患者伴有疼痛。上海约44%的癌症患者伴随着不同程度的疼痛。5，疼痛会使患者不舒服，影响患者的活动、感情、日常生活；严重或持续的疼痛，经常遭受各种痛苦，严重的人也会引起生理机能障碍，痛苦的休克；随着癌症的扩散，疼痛加剧，不仅是本人，家人也在受苦。6，癌症患者理想的疼痛治疗从没有创伤、低风险的方法开始，考虑创伤和高风险的方法；对于早期接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛，提高忍受抗癌治疗所需的诊断和治疗方法，提高抗癌治疗效果。对于晚期患者，充分缓解癌症疼痛，提高生活质量，相对不痛苦地死亡。7，疼痛的早期解决不影响睡眠(即增加无痛睡眠的时间) :第二，旨在白天安静时不疼痛(即休息时减轻疼痛)。最后，目标是站着或活动时没有疼痛(站着或活动时没有疼痛)。8，实施疼痛治疗，疼痛治疗作为支持治疗的一部分，从癌症诊断初期开始对疼痛进行治疗，并通过整个过程进行，不能认为是对晚期癌症的缓解治疗。世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会通过科学论证，一致认为，合理使用现有药物和知识，可以控制大部分癌症(90%以上)患者的疼痛。癌症疼痛是一个普遍的全球性问题。有效的镇痛治疗，尤其是晚期癌症患者，是WHO癌症综合计划的四个重点之一：早期预防、早期诊断、根治和减轻疼痛。到1982年为止，到2000年为止，世界范围内提出了“不要让癌症患者生病”的目标。建立和进行第10，3阶段止痛药的原则，1986年WHO发表了癌症三阶梯止痛治疗原则，建议全世界实施癌症第3阶段止痛药；1990年，我们卫生部与世卫组织专家合作，正式推进世卫组织癌症第三阶段镇痛治疗方案。卫生部于1991年公布了关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知号，作为安慰剂发(91)第12期。11，1993年再次以文件的形式发表了癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则。1999年我国发行了癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则修订版，2002年重新发行。1999年新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册出版；孙燕，劳伦教授编辑的麻醉药品临床使用与管理规范化培训教材于2005年出版。12，3阶梯止痛药的原则，13，国际疼痛研究协会对疼痛进行了定义：疼痛与现有或潜在的组织损伤一起，有不愉快的感觉和情感感受。掌握癌痛的发生机制、分类、程度、对癌痛治疗的正确评价，是应用三阶段镇痛治疗原则的基础和前提。14、15，指南，准确地选择药物、剂量、适当的传递方法和间隔，以消除包括晚期癌症在内的大部分疼痛患者的痛苦。WHO癌症疼痛治疗专家委员们在全球范围内实施了癌症疼痛治疗计划，提出了具有简单、广泛指导的止痛药临床应用的五项基本原则梯星给药。口服；按时用药。个性化药品。注意具体细节。，16，癌症疼痛，测量(scrive，数字方法，视觉模拟评分方法)，病因评估，病因治疗，化学放射治疗，抗癌药物，症状治疗，轻中度疼痛，严重疼痛，止痛药：非阿片类药物弱阿片类药物，17，1，阶梯给药意味着，如果不是剧烈的疼痛，就要根据疼痛程度，按照从弱到强的顺序提高疼痛药物的选择。这种药物分别称为阿片、阿片、阿片，根据疼痛的病理生理学选择，辅助药物并行使用。使用18、1级阿司匹林、扑热息痛或其他非类固醇消炎药治疗轻微疼痛；辅助药物主要用于治疗加重疼痛的并发症，在治疗特殊疼痛时，辅助药物可以产生独立的镇痛效果，可用于任何阶梯；如果疼痛持续或加重，就要使用第二阶段的药物，第二阶段的意思是可待因奇曼丁。19，1阶段及2阶段药物使用时，其镇痛效果为“天花板效应”。第三级台阶表明药是吗啡，这种梯子药没有“天花板效应”。如果患者受中度疼痛的折磨，应该从第二阶段开始治疗。三段药绝对不能从下楼梯开始，只能用梯子爬。20，WHO三阶段镇痛治疗(who : cancerpainelief，genf 1986)，2。弱阿片类非阿片佐剂，3 .强烈的阿片类非阿片佐剂，1 .非阿片佐剂，吗啡(西方)羟考酮(经皮)，疼痛可能持续或加重，双氢可待因特拉马，疼痛可能持续或加重，接近癌痛的乙酰水杨酸安诺夫住院医师，21，WHO是2000年制定的0103003。中、重度癌痛患者有可以用阿片类止痛药代替的地位。22，阿片类止痛药的特殊优点，强力阿片类止痛药的镇痛效果明显优于其他非阿片类止痛药的镇痛效果。与阿片类止痛药相比，阿片类止痛药只作用于几乎中枢神经系统大脑和脊髓，通过大部分阻断和限制疼痛信号的传递，可以达到强烈的镇痛效果。没有长期毒性的长期药物阿片的中枢性镇痛效果表明，强烈的镇痛效果并不意味着同时出现更多的副作用。阿片本身对胃、肠、肝、肾器官没有毒性。23，无密封效果患者的疼痛加重到肿瘤进行的时候，或用阿片类镇痛剂缓解疼痛时，除最有限的剂量外，增加阿片类药物剂量，可以缓解疼痛。如果发现阿片类药物没有限制作用，就可以消除对阿片类止痛药使用的恐惧和担忧。就像对使用阿片类止痛药的“早期”的担忧一样，如果以后肿瘤状态恶化，阿片类药物治疗可能无效或没有强力止痛药的担忧也可以解除。人体内阿片受体的容量很大，可以提高。也就是说，如果受体结合，就会受到刺激，产生更多的阿片，因此临床上100%的人不可能携带阿片受体。在临床上，阿片类药物不能使用数千，数万毫克，因此，如果对副作用有耐药性，阿片类药物会受到限制，直到患者的疼痛完全得到控制。25，阿片剂型的多种形式，口服经直肠给药剂i.v./s.c经粘膜透皮，溶液糖涂层缓释剂缓释悬浮剂缓释悬浮剂缓释抗问题注射剂舌下经皮给药系统，26，目前推荐的阿片类药物和剂型：吗啡控制释放片和缓释、羟考酮控制释放片、芬太尼透皮贴片、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜包剂等。不推荐的叫阿片的药物包括哌替啶、阿片兴奋/拮抗剂(如他佐辛喷雾剂、副色情片、纳布芬)，以及一些兴奋剂(如副氟诺芬)。27，2，口服，可能的话，努力口服。这种方法方便经济。消除创伤性给药的不便，提高患者的独立性，对长期给药也有好处。阿片类药物在口服时吸收缓慢，血液浓度达到峰值，很难诱发药物依赖性。28，3，按时给药。也就是说，下一次剂量在上次剂量效果消失之前服用，而不是每4小时服用(疼痛发生时注射)，保持4小时服用等有效的血液浓度，持续缓解患者的疼痛，减少患者不必要的痛苦和身体的耐受性。29，4，药物个别化，阿片剂量个体差异大，应根据患者情况调整，首次用药需要适量，不需要标准剂量。理论上，疼痛没有太大副作用，可调节的剂量就是适当的剂量。因此，剂量适当是成功调节癌症疼痛的关键。30，通过剂量适当的两个阶段确定初始剂量。大多数患者一般吗啡每5-10毫克每4小时；要持续抑制疼痛，避免夜间服药引起的不便，需要将最后的服药量增加50%或100%。吗啡控释片每10 mg-30 mg，每12小时。如果患者口服了普通吗啡片，则转换为吗啡调节释放片时，还应注射最后的剂量吗啡普通片。31，调整和增加剂量- TIME原则适当开始容量(titrate，T)开始剂量确定根据需要，每24小时调整剂量，根据个人差异及药物使用历史，部分患者需要2-3天的剂量滴定来完全控制疼痛。增加一日剂量(increase，I)临床试验表明，癌症疼痛患者的很大一部分需要通过剂量调整，以确保满意的疼痛管理。剂量增加幅度可以是之前剂量的50%-100%，之后必须更改为33%-50%。吗啡控释片的增加情况为30毫克/日或60毫克/日-90毫克/日-120毫克/日-180毫克/日-240毫克/日-300毫克/日-400毫克/日-日快速吗啡的具体增加是这样的。32，划时代的疼痛处理(manage，M)此时使用快速吗啡进行治疗，容量为以前使用量的25%-32%。如果一次剂量增加(elevate，E)患者的镇痛效果不寻常，应在24小时后增加每日剂量，一般增加每日剂量，而不是服用频率，以达到此目的。但是，由于代谢差异，约有10%的患者必须每8小时服用一次，才能达到完全的疼痛。33，5，注意具体细节，注意对使用止痛药的患者的监护，密切观察其反应，尽可能获得最佳疗效的同时，将副作用保持在最低限度。34，哌替啶不能代替吗啡治疗癌症疼痛，哌替啶的止痛药作用于吗啡的1/8，对剧烈疼痛的效果比吗啡小。其镇痛效果如2.5-3.5小时、4-6小时吗啡、每4小时注射10毫克吗啡等，每3小时服用100-150毫克哌啶。可以通过肝脏迅速代谢成美非替丁的这种药，镇痛效果更弱，半衰期更长，帕丁丁的4倍，痉挛效果是美非替丁的2倍，药物中毒明显。35，帕提丁的反复使用会积累在皮提丁的体内，引起神经毒性反应，中枢神经中毒会引起意识不清，烦躁，肌肉痉挛，颤抖或癫痫发作等。有明显的心理依赖性。产生肾毒性，如果肾脏功能受损，也会减缓药物去除速度，使毒性恶化。这种药口服给药效率低，注射时肌肉注射部位会引起刺激和疼痛，长肌肉注射会导致肌肉组织严重纤维化。36，临床上，哌替啶只能暂时缓解疼痛，为提高无痛及癌痛患者的生活质量，不坚持长期服药。因此，适用于短期急性疼痛，需要长期持续使用止痛药的慢性疼痛或癌症疼痛应禁忌。吗啡镇痛效果好，副作用小，可以随时增加无极量。口腔、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜下腔等多种传递方法。对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳洛酮能有效缓解吗啡成瘾。价格低廉，易于购买。37、因此慢性长期疼痛不提倡使用麻醉剂止痛药的基本原则：1、出血；2、主张使用控制、缓释、长期准备；3、尽量减少注射的使用。在国内，尤其是在第一医院，用于治疗癌症疼痛的情况很常见，应该采取诱发疼痛，加强宣传，缓解疼痛的效果和安全性优于帕提丁的吗啡。38，3阶梯止痛药的选择，39，非阿片类药物用于轻度癌痛。40，非类固醇性抗炎药是抑制前列腺素合成的机制，它能诱导周围痛受体并引发发热，因此对伴随轻微疼痛和暗热的人有效。这种药物可以直接作用于脊髓，减少身体对脊髓p物质受体激活引起的疼痛的过敏反应。治疗轻微疼痛可以减少使用阿片类药物，治疗中度及重度疼痛。NSAID在骨转移疼痛等伴随着前列腺素等炎症因子大幅增加的疼痛中，也起到了特殊的抗炎作用。41，NSAID药物使用中值得注意的问题，NSAID药物滥用问题是NSAID药物使用范围很广，没有处方也可以获得，因此NSAID滥用的机会也可能比较多。与阿片类药物相比，NSAID的镇痛效果较弱，镇痛效果具有容量帽效果-“顶棚”效果。剂量超过一定水平，镇痛效果不再增加。长期大量服用NSAID会大大增加发生消化溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等副作用的危险。42、NSAID药物应用进展，NSAID使用限制，根据临床经验，将NSAID的上限剂量限制为标准建议剂量的1.5 2.0倍。环氧合酶-2 (Cox-2)特异性抑制剂的新发展。很多研究表明，传统NSAID的治疗效果主要来自药物对Cox-2的抑制作用，而药物的副作用主要来自药物同时选择性抑制cyclooxygenase-1 (Cox-1)。因此，Cox-2特异性抑制剂与传统NSAID具有相同的抗炎镇痛效果，但副作用的发生率明显低于传统NSAID。43，新开发的Cox-2特异性抑制剂包括Celecoxib、Refecoxib、Meloxicam和Lornoxicam。研究结果表明，Cox-2特异性抑制剂与传统的NSAID镇痛消炎作用类似，可以降低54%严重胃肠毒性反应的危险性，降低62%消化道出血的危险性。44，阿司匹林(0.3g/片)，通常0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一旦口服3-4片，镇痛效果不会持续增加；肠溶阿司匹林片剂对胃的刺激较小。赖氨酸阿司匹林是注射剂(0.9克/分支)，成人1-2次，每次0.9g-1.8g肌肉注射或静脉注射。扑热息痛止痛药、解热效果与阿司匹林一样，抗炎作用也不明显，胃肠反应或肾毒性也小，但肝脏毒性可能会大。扑热息痛控制释放片650毫克/片剂，每次两片，最长8小时的镇痛效果。45，抗炎药物临床使用多，25毫克，每6-8小时产生一次胃肠反应和中枢神经副作用，抗炎药物栓剂可以直肠给药。艾什丁为了消炎药释放片剂，早晚各有12小时的疗效。美