医疗保险全部 第7章医疗保险监督ppt课件

第七章医疗保险监管第一节医疗保险概述第二节医疗服务提供者行为监管第三节医疗服务需求者行为监管第四节医疗保险机构行为监管第一节把握医疗保险监管的概念和分类。(二)熟悉医疗保险的作用和基本原则，对定点医疗机构和定点零售药店的监管内容和常用方法，以及对社会医疗保险供需双方的监管。(3)了解医疗保险需求者监管的意义，以及定点医疗机构和定点零售药店监管的意义。第一部分概述了医疗保险的监管。医疗保险监管的内涵。医疗保险监管的内涵医疗保险监管是指通过法律手段和程序对医疗保险制度中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。医疗保险监管的必要性定点医疗机构与社会医疗保险机构之间的矛盾医生与被保险人之间的矛盾疗效与医疗费用之间的矛盾筹集与支付社会医疗保险基金之间的矛盾预期与结果之间的矛盾1。医疗保险监管的目标是促进医疗保险持续、健康、快速发展，实现社会福利最大化。2.医疗保险监管的对象是参保人员、参保单位的定点医疗机构、医疗保险机构的医疗保险工作人员、3.医疗保险监管的职能是什么？1.限制函数2。参与职能3。预防功能4。反馈功能，3.医疗保险监管的基本原则。目的性原则2。客观性原则3。外国人监督原则4。事前监督原则5。经济原则，4.医疗保险监管方法的一般监管。特别监督；职能监督(财务、审计、价格)；社会监督，1.监督内容1。门诊监督2。住院监督。监督定点医疗单位的总体情况。第二节。监督医疗服务提供者的行为，门诊和急诊的检查和管理。考试标准1。每月累计门诊和急诊人次超过20次；2 .连续三个月的门诊和急诊治疗次数累计超过40次；3个月累计急诊医疗费用5000元以上；4个月内累计门诊和急诊医疗费用6000元以上；5 .同一医疗保险年度累计急诊医疗费用2万元以上；6.在医疗保险当年，门诊和急诊医疗费用总额超过2.5万元，门诊大病检查和管理(一)由市医疗保险事务管理中心负责门诊大病的检查和管理。(2)审计准则1。肿瘤放化疗每月门诊大病费用在10000元以上；2 .尿毒症透析门诊大病费用1.5万元以上；3.肾移植术后抗排斥治疗每月门诊大病费用超过1.5万元。监督住院情况和住院条件是否符合住院标准；住院期间的诊断和治疗；诊断和治疗质量；吸毒；医院病历书写规范；住院费用不合理等.定点医疗机构监管的内容和方法，监管的内容(1)不合理用药(2)非法用药(3)药房换药(4)不必要的检查(5)非法记账(6)乱收费(7)不遵守准入标准(8)虚报社会医疗保险医疗费用金额。监督方法(1)调查方(2)检查病历(3)检查药房(4)检查账目(5)检查电子账单(6)通过审批报销发现问题(7)接受投诉，监督定点医疗单位的总体情况、人均门诊人数、人均门诊费用、门诊违规及处罚、年人均住院次数、平均住院天数、平均住院天数等费用；年度医疗费用总额和整体医疗质量等.2.监督机制和方法1。监督机制体系相关监督管理制度；加强服务协议管理；建立健全监督考核机制；建立医疗保险预警和预测监测系统2。监督的内容是不合理用药；非法使用毒品；药房换药；不必要的检查；非法记账；任意指控；不符合排放标准；应该开更多的药来适应自己的情况。虚报医疗费用、3.监督渠道调查方；检查病历；检查实验室测试表和检验表；检查药房；账目审计；批准报销；接受投诉；现场检查，首先，有必要监督需求方的行为。第二，要监督和有选择地招收参保单位。少报工资总额；(a)突然报名；帮助生病的亲戚或其他人加入保险。参保人数过多，医疗消费超前；第三节对医疗服务需求者行为的监管：一是对医疗保险机构行为监管的必要性；二是对医疗保险机构、医疗保险行政机构行为的监管；医疗保险机构；第四节医疗保险人员的监督、医疗保险机构的监督行为