精神疾病的治疗和预防.ppt

精神疾病的治疗和预防,精神疾病的治疗,药物治疗电抽搐治疗心理治疗工娱和康复治疗,精神药物psychotropicdrugs,抗精神病药心境稳定剂（抗躁狂药）抗抑郁药抗焦虑药,抗精神病药antipsychotics,药理作用常用的药物及分类临床应用不良反应及处理,药理作用,阻断脑内D2和5-HT2A受体而产生抗精神病作用还对多种受体如1、M1和H1具有阻断作用其它如镇吐、降温、诱发癫痫及对心脏、血液等系统的作用,多巴胺受体（D2）阻断,中脑边缘通路与抗幻觉妄想作用有关中脑皮质通路与药源性阴性症状和抑郁有关黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关结节漏斗通路与催乳素水平升高有关,抗精神病药物的分类,第一代（典型、传统）抗精神病药物主要阻断中枢多巴胺D2受体，其中又可分为低效价与高效价药物第二代（非典型、新型）抗精神病药物5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂多受体作用药选择性D2/D3受体拮抗剂多巴胺受体部分激动剂,按药物的结构分类(1/2),吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静硫杂蒽类：泰尔登丁酰苯类：氟哌啶醇苯甲酰胺类：舒必利,按药物的结构分类(2/2),苯异恶唑类：利培酮二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平二苯硫氮卓类：喹硫平其它：齐拉西酮、阿立哌唑,临床应用-适应征和禁忌证,适应证-治疗精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症状、控制躁狂发作。禁忌证-严重心、肝、肾疾病，中枢神经系统抑制和昏迷，急性感染、高热、血液病、重症肌无力、闭角青光眼、药物过敏等。,临床应用-用法和用量,药物的选择-取决于症状及副作用的差别急性期的治疗：小剂量开始，逐渐加量，12周加至治疗剂量；如果46周无效可考虑换药；有效剂量要巩固6个月，逐渐减至维持剂量。对兴奋躁动明显的采用注射给药维持治疗：维持剂量为治疗剂量的1/42/3，首发、缓慢起病的，维持治疗时间在5年以上，部分患者给予长效制剂,不良反应和处理（1/2）,精神方面的副作用：过度镇静及激越、意识障碍、药源性抑郁、对认知的影响锥体外系副作用（EPS）其它神经系统副作用恶性综合征：少见而严重，意识障碍、高热、肌肉强直、植物神经功能紊乱癫痫发作,不良反应和处理（2/2）,自主神经的副作用：口干、视力模糊、排尿困难、便秘，体位性低血压内分泌和代谢的副作用：催乳素分泌，体重，氯丙嗪等可使胰岛素分泌其它如心律不齐、粒细胞减少、肝功能障碍、药疹等过量中毒,锥体外系副作用(EPS),急性肌张力障碍acutedistonia静坐不能akathisia类帕金森症Parkinsonism：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）：多见于持续用药几年后，以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，治疗效果差。,急性肌张力障碍,出现最早。男性和儿童比女性更常见。出现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。易误诊，服抗精神病药物史有助于诊断。给予抗胆碱能药物（盐酸苯海索、东莨菪碱）可缓解。,静坐不能,治疗12周后最为常见，发生率约20。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故错误地增加抗精神病药物剂量，使症状恶化。苯二氮卓类药及受体阻滞剂等有效，抗胆碱能药物通常无效。,类帕金森症,最为常见。治疗的最初12月发生，可达50以上。女性比男性更常见。表现为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初形式是运动过缓、手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。抗胆碱能药物有效。,迟发性运动障碍(TD),多见于持续用药几年后，少数可能在几个月后发生。用药时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和器质性患者多见。以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。睡眠时消失，激动时加重。尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物如氯氮平等。抗胆碱能药物会加重TD，应避免使用。,恶性综合征malignantsyndrome,是一种少见的、严重的不良反应。表现为:意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征发生有关。处理是停用抗精神病药，给予支持治疗，可以试用肌松剂和溴隐亭。,心境稳定剂moodstabilizers(抗躁狂药antimanicdrugs),碳酸锂lithiumcarbonate具有心境稳定作用的抗癫痫药物卡马西平carbamazepine丙戊酸盐valproate,碳酸锂lithiumcarbonate,适应证：用于躁狂症的治疗，对躁狂和抑郁发作有预防作用，对精神分裂症的兴奋躁动症状有效禁忌证：肾功能不全、严重心血管病、电解质紊乱、急性感染、重症肌无力等,碳酸锂lithiumcarbonate,用法和剂量：治疗窗狭窄，监测血锂浓度，治疗0.8-1.2mmol/L，维持0.4-0.8mmol/L，超过1.4mmol/L易中毒副作用及中毒：恶心、腹泻、多尿烦渴、体重增加、黏液性水肿、震颤、抽动、眩晕、构音不清、意识障碍,抗抑郁药antidepressants,三环类抗抑郁药TCAs米帕明、氯米帕明、阿米替林、多虑平马普替林（四环类）单胺氧化酶抑制剂MAOIs吗氯贝胺新型抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs其它递质机制的药物,三环类抗抑郁药TCAs(1/2),适应证：治疗各类抑郁障碍和焦虑症、恐怖症、强迫症等禁忌证：严重心肝肾疾病、青光眼、前列腺肥大、癫痫等禁用用法和剂量：小剂量开始，1-2周加到治疗量，2-4周抗抑郁作用出现，6-8周无效换药,三环类抗抑郁药TCAs(2/2),不良反应及处理抗胆碱能副作用口干、便秘、视物模糊中枢神经系统副作用镇静、震颤、癫痫、意识障碍心血管副作用血压、心律失常其它如过敏、体重、性功能过量中毒：昏迷、癫痫、心律失常,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,氟西汀帕罗西汀氟伏沙明舍曲林西酞普兰、艾司西酞普兰,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),抗抑郁作用与TCAs相当心血管和抗胆碱能副作用轻微；常见副作用有恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍药代动力学：氟西汀的半衰期较长，帕罗西汀的半衰期较短对细胞色素氧化酶CYP450的影响，西酞普兰影响最小5-HT综合征,其它递质机制的新型抗抑郁药,5-HT和NE再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀5-HT阻滞和再摄取：曲唑酮NE和DA再摄取抑制剂：安非他酮选择性NE再摄取抑制：瑞波西汀2肾上腺素受体阻滞：米安色林、米氮平5-HT再摄取促进剂、圣约翰草提取物等,抗焦虑药anxiolytics,苯二氮卓类benzodiazepines药理作用抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、骨骼肌松弛用法和剂量耐受和依赖丁螺环酮buspirone（阿扎哌隆类）受体阻滞剂、抗抑郁药、部分抗精神病药小剂量使用,常用的苯二氮卓类药物,精神药物的选择原则（STEPS）,安全性（S）耐受性（T）疗效（E）价廉（P）方便（S）,精神药物治疗的依从性,了解服药的必要性认识药物不良反应掌握用药原则，安全使用服药期间注意事项定期复诊及检查,电抽搐治疗(1/3)electroconvulsivetherapy，ECT,适应证：严重抑郁及自伤、自杀行为者；极度兴奋躁动、冲动伤人者；精神分裂症紧张症状者；药物治疗无效或不能耐受者禁忌证：脑器质性疾病；严重心肝肾疾病；急性感染、发热；骨关节病；老人、儿童及孕妇；视网膜脱落潜在危险等,电抽搐治疗ECT(2/3),治疗前准备：详细的检查；禁食禁水4小时以上；测生命体征；治疗前药物如阿托品的使用；排空大小便，取出假牙，解开衣带、领扣，取下发卡等；准备急救器械操作方法抽搐发作分期：潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期并发症及处理,35,电抽搐治疗ECT(3/3),改良方法无抽搐电休克治疗。在通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐。可以减少并发症，老年患者可以应用。,心理治疗psychotherapy,是一种人际互动过程，治疗师通过言语和非言语的方式影响患者或其他求助者，引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。,心理治疗的分类(按对象分),个别治疗夫妻治疗家庭治疗集体治疗,心理治疗的分类(按学派分),精神分析治疗行为疗法人本主义治疗认知治疗,精神分析治疗,心理动力学疗法。S.Freud理论基础潜意识论心理结构论（本我、自我、超我）性心理发展学说治疗方法：自由联想、释梦、阻抗、移情,行为治疗,来源于学习理论，其理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射、B.F.Skinner的操作条件反射和A.Bandura的社会学习理论。,人本主义的心理治疗,以Maslow、Rogers为主要代表,如患者中心疗法。强调自我实现治疗方法无条件的尊重和关心通情真诚和协调性,认知治疗,理论假设A.Ellis合理情绪疗法刺激性事件Activatingevents个体的信念系统Beliefsystem事件的情绪后果ConsequenceA.T.Beck的认知治疗功能失调性认知假设负性自动想法,精神康复,是通过对精神病人进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复和减轻疾病对患者心理社会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的一种治疗方法。医院康复和社区康复,工娱治疗,是通过工作和娱乐促进疾病康复，防止精神衰退，提高适应环境能力的一种辅助治疗方法。工娱治疗的内容和方法：音乐，舞蹈，阅读和影视，体育，简单作业，劳动训练等,精神障碍的预防,一级预防primarypre