休克的诊断与治疗ppt课件

，休克的诊断和治疗，主要内容，休克的概念休克的多种分类休克诊断休克的治疗性低血糖休克，过敏性休克，感染性休克，心源性休克。休克的概念，休克：以身体各种严重原因(创伤、感染、低血压、心源性、过敏等)导致的有效血液容量不足为特征的急性循环障碍，组织和器官灌注不足，组织和细胞缺血，缺氧，代谢障碍和器官功能障碍为特征的综合症。冲击的概念，本质：真毛细血管网的广泛而严重的灌注失败，氧气和营养基质的供应下降到细胞可承受的极限值以下，代谢物质的积累就会发生。有效的循环血液量取决于三个因素：充足的血液量、有效的心跳量和完美的周围血管张力。休克的分类，1，根据原因分类：失血性休克烧伤休克创伤性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经原休克，休克的分类，2，根据休克的开始分类：1，低血容量休克：基本机制是循环容量丧失。外源因素还包括出血、烧伤或感染引起的血量损失、呕吐、腹泻、脱水、利尿等引起的水和电解质损失。内源性原因主要是血管通透性增加和循环能力的血管外渗出，可能是感染、过敏、昆虫、蛇毒素和部分内分泌功能障碍造成的。2、心源性休克：泵功能不全的基本机制。原因主要包括心肌梗塞、心力衰竭、严重的心律失常等。休克分类，3，血管系统休克：见于感染性，过敏性，神经原性休克。机制：由于其他原因，血管活动物质增加，小血管(特别是腹腔内内脏的小血管)松弛，血管床体积扩大，血液分布异常，很多血液滞留在松弛的小血管中，可以减少有效的循环血液量。8，休克的分类，3，高排低阻休克低排低阻休克，9，休克发育过程和发病，休克早期(缺血缺氧，补偿期)休克期(缺氧，可逆丧失)休克后期(休克顽固性，不可逆，微循环衰竭)，休克诊断，诊断标准：(1)休克的原因(2)理想意识；(3)脉搏速度， 100次/分钟或不可触摸；(4)四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(按压后再充电时间 2秒)，皮肤模式，粘膜苍白或发蓝，尿量低于30ml/h或没有尿液。(5)收缩压力80mmHg；(6)脉压20mmHg；(7)原高血压的收缩气压比原值减少30%以上。休克的诊断，以上第一项，第二、三、四项之一与第五、六、七项之一匹配，即可诊断休克。12、休克治疗，治疗原则休克姿势应用呼吸系统通畅、吸氧、生命体征监测即时静脉途径补充血液容量血管激活剂的各种休克的定制治疗，低血压休克，第一，低血压休克的主要病理生理变化，由于有效循环血液量急剧减少，组织灌注不足，厌氧新陈代谢增加，促进乳酸酸中毒，再灌注损伤和内毒素移位。低血压休克的最终结果自始至终与组织灌注有关，因此提高其治疗成功率的关键是尽快消除休克的原因，同时，改善组织细胞的氧气供应，重建氧气供求平衡，恢复正常细胞功能，尽快恢复有效的组织灌注。低血压休克，2，精神状态变化，皮肤湿冷，收缩期血压下降(90mmHg，或比基本血压低40mmHg，1 mmhg，0.133 kpa)，或压差降低(100/min，中心静脉压)，15，低血压休克，低血压休克是否发生，其程度取决于身体的血容量损失量和速度。以出血性休克为例，估计血容量的损失(见表2)。成人平均血量占体重的7%(或70ml/kg)，70kg体重的人约有5L的血液。根据出血量等，可以将出血分为4个阶段。大量出血可以定义为24小时内出血超过患者的预计血液量，或3小时内出血量超过预计血液量的一半。16，低血压休克，表2出血等级(体重70公斤病例)，17，低血压休克，第三，治疗1，原因治疗：建议意见：积极纠正低血压休克的原因是治疗的基本措施(d级)。推荐意见：出血部位明确，有活动性出血的休克患者，应尽快手术或介入止血(d等级)。推荐意见：应迅速利用超声和CT手段等多种必要方法，检查和评估出血部位不明显、有活动性出血的患者(d级)。18，低血压休克，2，液体复苏：在液体复苏治疗中，可以选择受精卵(生理盐水等长平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工粘合剂体液)。5%的葡萄糖溶液快速分布在细胞内间隙，不建议用于液体复苏治疗。19，低血压休克，1)治疗液体复苏术常用的结晶液是生理盐水和乳酸林格氏液。低血糖休克时，用大量结晶液复苏，血浆蛋白稀释和胶体渗透压减少，同时会出现组织水肿。另外，生理盐水是背部渗透，但含有氯，大量注射会引起高氯性代谢性酸中毒。乳酸林格氏液的特点是电解质成分接近生理，含有少量乳酸。一般来说，其中的乳酸可以在肝脏快速调节，大量注射乳酸林格氏液对血液乳酸水平的影响要考虑。20，低血压休克，2)粘合剂体液中，现在有白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、糊精、血浆等多种粘合剂体液。临床上，低血压休克复苏时使用的粘合剂体液主要是羟乙基淀粉和白蛋白。葡聚糖：有效增加胶体渗透压，停留时间长，半衰期为12-24小时，可用于休克治疗的早期阶段。要注意，中分子右旋糖酐可能包裹在红细胞膜表面，影响血液配方和交叉血液检测结果。低分子右旋糖酐可能导致血小板表面凝血功能障碍。因此，一般来说，葡聚糖的量每天不超过1000-1500毫升。21，低血压休克，复苏时选择液体的建议：目前还没有证据表明，结晶液和橡胶液在低血压休克液体复苏中使用的疗效和安全性方面存在很大差异(c级)。22，低血压休克，复苏的静脉途径的重要性：低血压休克时，急需液体复苏。注入速度应足以迅速补充丢失的液体，改善组织灌注。因此，紧急容量恢复时，要迅速构建有效的静脉路径。中心静脉导管和肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量恢复的情况下完成。23，低血压休克，3，输血治疗：建议意见：血红蛋白70g/l的失血性休克患者应考虑输血治疗(c级)。推荐意见：大量出血时要注意凝血因子补充(c级)。24，低血压休克，4，血管激活剂及静肌力药：多巴胺，多巴酚丁胺建议：在积极剂量复苏时，可以选择对持续低血压的低血压患者使用血管激活剂(e级)。25，低血压休克，5，酸中毒：推荐意见：纠正代谢性酸中毒，强调积极的病因处理和容量恢复；不提倡日常使用碳酸氢钠(d级)。6、体温调节：建议意见：严重的低血容量休克和低体温患者要及时恢复体温，体温保持在正常(d等级)。26，低血压休克，7，控制未抑制出血的出血性休克复苏术出血的出血性休克是低血压休克的特殊类型，在严重创伤(穿透损伤、血管损伤、实质器官损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科输出血等方面很常见。未控制出血的出血性休克患者死亡的原因主要是大量出血，严重持续的低血压休克或心跳停止等。推荐意见：对出血不受控制的失血性休克患者早期使用控制复苏术，保持收缩气压8090mmHg，确保重要器官的基本灌注，尽快止血；主动容量恢复(d级)后出血控制。推荐意见：多发性创伤、老年和高血压合并颅脑损伤患者应避免控制恢复(e级)。27，对低血容量休克、复苏终点及预后指标低血容量休克的复苏治疗，过去以提高意识、心率下降、血压升高和尿量增加为恢复目标。推荐意见：传统的临床指标对指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但不能作为恢复的终点目标(d级)。推荐意见：动脉血乳酸恢复正常的时间和血液乳酸清除率与低血压休克患者的预后密切相关，恢复效果评价应参考这两个指标(c级)。建议意见：碱缺乏水平与预后密切相关，恢复时应动态监测(b级)。28，过敏性休克的结构，关键：清除变应原，抗过敏治疗。第一，疑似过敏接触史突发过敏相关症状(皮疹、痒、鼻塞、流鼻涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等)，严重呼吸困难、休克、意识异常。29，过敏性休克的抢救过程，2，紧急评价：气道阻塞与否，呼吸异常(呼吸频率和程度):一旦有，立即清除气道异物，保持气道通畅，吸大口径管道痰。没有反应：立即心肺复苏。30，过敏性休克的抢救过程，第3，次评价：1，皮疹或荨麻疹仅2 4小时口服药物抗过敏治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松(5 20 mgqd或Tid)，美浦尼龙琥珀酸钠，氢化可的松钠或滴涕，31，过敏性休克的抢救过程，c，-肾上腺素能：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气溶胶d，其他：10%葡萄糖酸钙10 20ml静脉注射；维生素c、氨茶碱、蔡甘酸钠(20mgTid)等。32，过敏性休克的抢救过程，第三，第二次评估，是否有休克迹象，气道关闭，胃肠症状可疑的过敏原清除，形成静脉通道，积极液体复苏：快速输入1-4l等液体大量氧气摄入，保持氧饱和度95%以上的药物治疗。33，过敏性休克抢救过程，药物治疗：肾上腺素：最初0.30.5mg肌肉注射或皮下注射，每15 20分钟可重复心跳呼吸停止，或对严重者大剂量注射，1 35mg静脉注射或肌肉注射，无效3分钟后35mg4 10g/min静脉注射糖皮质激素仍然无效：早期应用，5mg/kg氢化可的松静脉注射，或80mg甲基强的松钠或100mg地塞米松钠或地塞米松10mg静脉注射后维持抗组胺H1受体药物：二苯酰胺，34、过敏性休克抢救过程，第四，评估痛风是否足够，推荐呼吸音、呼吸音、口咽肿胀的人在早期气管插管中呼吁喘息加重、发声困难或失音、喉头水肿、面部和颈部水肿、低氧血症等气道关闭的患者。加强气道保护，吸入沙丁胺醇，必要时构建人工气道，35，过敏性休克抢救过程，5，评价血压是否稳定低血压，1 2l等抗渗透结晶液(如多巴胺)血管激活剂2.5 20g/维生素c、氨茶碱等。37，过敏性休克的抢救过程，停留7，24小时或住院。38，SSC严重sepsis/败血性休克，早期复苏诊断抗生素治疗血管活性物质皮质醇激素血液制品注射血糖控制，9，预防下肢深静脉血栓10，预防应激性溃疡，39，败血性休克，1，早期复苏：(1)早期(2)血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过靶向复苏将血乳酸降到正常值；(3)在最初6个小时的液体复苏中，应持续评估恢复目标，注入红细胞悬浮液，使HCT达到30%(或)，并给予多巴酚丁胺(最高20ug/kg/min)，以帮助实现恢复目标。40，感染性休克，2，诊断：(1)在抗生素前采集细菌学标本，并尽可能在45分钟内完成；血液培养至少是2部分，在经皮穿刺提取的外周血和放置在血管中的导管中完成(不包括代替导管插入时间200和/或0.4的羟乙基淀粉；(4)初始液体恢复量1000毫升结晶，至少4-6小时内补充30毫升/公斤液体量；43，感染性休克，5，血管活性药物：(1)首选去甲肾上腺素；(2)优先选择(添加或替换)肾上腺素；(3)可用加压素(0.03 u/min)；(4)多巴胺，心律失常的危险非常低，限制在心率较低或心率较慢的患者。静肌力药：心脏功能不全或补液后仍有梭状回时，可以使用多巴酚丁胺。44，感染性休克，去甲肾上腺素：体重* * 3毫克加生理盐水50毫升/h:0.1毫克/千克*敏普通剂量：0.1-0.5毫克/千克*敏多巴胺：重量，45，感染性休克，6，皮质醇激素：(1)传染性休克患者，如果足够的液体复苏和收缩血管治疗恢复血液动力学稳定，建议恢复稳定，建议继续注射200毫克/日静脉。(2)建议在血管活性药物退出时停用激素。(3)对于严重败血症没有冲击的患者，最好不要使用激素。46，感染性休克，7，血液制品注射：(1)一旦组织低灌注消除，组织灌注如心肌缺血(或其他相关心脏疾病)，严重缺氧血症，急性出血或乳酸酸中毒，如果没有减弱，建议注射红细胞Hb70g/L。(2)新鲜冷冻血浆，建议仅用于计划出血或侵入性操作，而不是仅用于纠正实验室凝血指标障碍；(3)对于严重脓毒症、感染性休克患者的静脉，建议不要使用丙种球蛋白。(4)建议不要使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。47，感染性休克，8，血糖控制：(1)根据地区特点，制定可能的可编程血糖控制策略。(2) 180mg/dL的持续血糖测定使用胰岛素控制血糖，目标血糖在110-180mg/dL之间调节。(3)受胰岛素血糖控制的患者，每1-2小时进行血糖测定，血糖值和胰岛素量比较稳定的话，每4小时监测一次。4)由于毛细血管血糖水平可能高于动