第11章第10节胆道疾病.ppt

第十一章腹部疾病第十节胆道疾病,外科学,学习目标,1简述胆石症、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫的病因和病理2详述胆石症、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫的临床表现与诊断3说出胆石症、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫的治疗原则4初步具有诊断和处理胆道疾病的能力,胆囊,胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。B超对胆囊结石的准确率为9298%。,X线检查,腹部平片:口服法胆囊造影:静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中胆道造影CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检,胆石病cholelithiasis,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率10%胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,胆石病因,胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆石的类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acutecholecystitis,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90以上胆囊炎属结石性的。,胆囊结石病因,胆汁成分和理化性质改变促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,胆囊炎的病因,梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。化脓性胆囊炎:胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。,临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,体征,Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。,B超,B超:光团和声影。准确率9298%。术中B超,胆囊造影,慢性胆囊炎chroniccholecystitis,继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆石胆囊炎治疗,手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。非手术治疗:已逾48小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,胆总管探查,指征:术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块术后T管引流至少2周。,急性胆管炎,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石,肝外胆管结石,原发性、继发性病理:胆管梗阻:不完全，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见左侧右侧常合并肝外肛管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激病理:粘膜充血水肿、炎症侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。,临床表现与诊断,肝外胆管结石:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。肝内胆管结石:肝区胀痛、发热、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外胆管结石:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内胆管结石:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,术前准备,应了解病人药物过敏史、激素应用情况。改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。测定凝血酶原时间。术前三天应注射Vitk。术前2天应予抗生素。有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。辅助检查:测定肝肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等。过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。术晨禁食、需要时下胃肠减压管。急症手术准备要在46小时内完成。,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,术后处理,半卧位禁食胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,T管处理,要妥善固定，防止受压扭曲和脱落。观察胆汁量、颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。加强抗感染。急性期后46周，再行胆道确定性手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医中药消炎利胆:“总攻”排石。,胆道镜,急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。Charcot三联征血压下降神志改变雷诺(Reynolds)氏五联征。,病因病理,病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理:胆道梗阻、胆压升高细菌和毒素经肝静脉进入体循环，引起胆源性败血症、感染性休克和MODS。,诊断治疗,临床表现:Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神志改变。治疗:原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。准备:抗感染、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温手术:胆总管切开减压取石、管引流非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD,胆道蛔虫病biliaryascariasis,占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。,病因病理,蛔虫寄生环境改变:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心、呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。,化验,早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。,诊断,诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸白细胞多增高。辅助检查:B超可协助诊断。鉴别诊断:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。,非手术治疗,解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可用阿托品应加杜冷丁。利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染:抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。,手术治疗,手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。,小结,胆道疾病是外科常见疾病，而在胆道疾病中，又以胆石症、胆道感染和胆道蛔虫最为常见。胆道梗阻和胆道感染相互影响，互为因果关系。其中急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道感染中最严重的感染，常危及病人的生命，必须在积极抗感染性休克的同时，急诊行胆总管切开减压引流术。,目标检测,一、名词解释1.夏科氏（charcot）三联征2.墨菲（Murphy）征阳性3.雷诺（Reynold）氏五联征,目标检测,二、填空题1胆石症的病因有、。2胆道蛔虫的特点是_，_。3胆石症的手术方式有，_，_，_。4.引起急性胆囊炎的病因有_，_，_。,目标检测,单选题1女性40岁，半年前因胆石症行胆囊切除术及胆总管探查术，3日前因进油腻饮食，突发上腹绞痛，伴恶心呕吐，有寒颤高热，查：巩膜黄染，剑突下压痛明显，应考虑为A.胆石症复发B.胆道蛔虫病C.十二指肠球溃疡D.急性胰腺炎E.胃穿孔2女性，40岁，右上腹持续性疼痛阵发性加剧，伴恶心，发热三天，既往有右上腹反复发作疼痛史，查：T39，巩膜无黄染，右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张，压痛，反跳痛，墨菲征（+），WBC16109/L，N0.85，最可能的诊断是：A.急性胆囊炎B.胆总管结石C.急性化脓性胆管炎D.胆道蛔虫病E.肠穿孔,目标检测,3关于胆囊结石，下列叙述哪项正确?A.男性发病多于女性B多发生于30岁以下C多数病人有黄疸D主要治疗方法为非手术治疗E.最主要的确诊方法是B超