急症患者抗菌药的合理应用.ppt

急症患者抗菌药的合理应用,抗菌药的作用,防治细菌感染及细菌性传染病的有效药物改善难治疾患预后、生存率的重要保证,常用与滥用,急症含抗菌药处方30%不合理用药40%,合理用药基本原则,及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案,基本思路,病原不明者，按经验疗法给药发挥中、重度细菌感染尽力明确病原菌每个品种最突出的药理特点,菌,药,急症应用抗菌药注意事项,掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对12种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。药物以常用药为主，如内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。,葡萄球菌感染的药物选择,首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,链球菌、肠球菌感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP草绿链青G庆万古肺球青G氨青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,G杆菌感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌,G球菌感染,淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD,抗菌药物的适应症,病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠肝菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类,抗菌药物的适应症,病原微生物首选药物可选药物绿脓杆菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素,其他致病菌感染,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上,其他致病菌感染,支原体实验室诊断未成为常规衣原体真菌增多，药物有限，两性B应用有限结核杆菌见多，耐药,经验疗法(血源感染）,感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可、红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等氨基苷肠杆菌科氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡,吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉甲硝唑庆大克林（院内）厌氧菌,保留导尿肠杆菌科氨基青酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓氨基苷氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球甲硝或克林脆弱类杆菌,胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青氨基苷万古或三代头孢念珠菌氨基苷绿脓,经验疗法（脑膜炎）,感染特点可能致病菌首选药次选药12.52-8肺杆2503.112.512.5流感0.5-320.020.060.2绿脓506.512.525脆弱4-128251-1281-128,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+G-一代+二代+三代+四代+,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用T1/2b2h，蛋白结合率卡，阿米庆、妥,前庭毒,耳蜗毒,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,林可类抗G+抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低,大环内酯类新品种,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法罗红Roxithromycin13次于红0.3,分1-2次克拉Clarithromycin4.7对胞内病原0.5,分2次作用强阿齐Azithromycin12-14同上0.25,顿服罗他Rokitamycin2次于红0.2tid,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,MRSA/MRSE感染率越来越高,美国NNIS(1991)24.8%澳大利亚(1992)28%日本(1993)53%欧洲ICUs(1993)60%上海华山医院(1985)24%天津(1988)47%北京协和医院(1995)44%上海华山医院(1996)72%*60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国)*52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和),Data:1.FileonLillyLaboratory2.JHospInf,1992;20:113-1193.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-8074.JAMA,1995;8:639-6445.天津医药，1989;12:7386.临床微生物学，1996;2(3):1-47.中华传染病杂志，1996;14(3):148-151,MRSA分离率,长期住院(14天)ICU前期使用抗生素外科手术,烧伤侵入性治疗慢性疾病老年病人,MRSA/MRSE感染的危险因素,MRSA/MRSE感染可能是致命的,MRSA/MRSE感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达34-50经研究证明：金葡菌与绿脓杆菌始终在烧伤创面感染中居首要地位我国临床败血症病原菌中金葡菌约占30-40NNIS96年报道:表皮葡萄球菌已成为院内感染首位致病菌约占31%,资料：中华整形烧伤外科杂志1995;1:49江苏医药1982;8(11):9Rubioetal,ClinicalInfectiousDiseases1995;21:1414-23,稳可信卓越的临床疗效,作者疾病病例数治愈率%Levine心内膜炎1782%Myers菌血症1587%Craven菌血症1974%Coppens菌血症888%Cafferkey伤口感染/骨髓炎1989%Cafferkey肺部感染786%,Data:1.AnnInternMed1982;97:330.2.JInfectDis1982;145:532.3.JInfectDis1983;147:137.4.AntimicrobAgentsChemother1983;23:36.5.JAntimicrobChemother1982;9:69.6.ScandJInfectDis1988;20:297-301.,万古霉素治疗MRSA感染的有效性,MRSA、MRSE严重感染,万古霉素30mg/kg分二次静滴败血症、G+心内膜炎36W瓣膜修补术后G+心内膜炎6W阿米卡星利福平,去甲万古治疗严重葡萄球菌感染疗效,感染例数痊愈显效进步无效败血症183366呼吸道感染1721032腹腔胆系感染55000皮肤软组织感染34181213泌尿系感染30300合计7728231011,去甲万古的不良反应,皮疹2例脱发1例恶心、纳差1例GPT1例耳鸣、听力减1例WBC-时减少2例,不良反应11%,欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93“稳可信”纯度95，去甲万古霉素纯度仅81.6%97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示：应用稳可信的病人，皮肤副反应发生率为0,Study:Kormanetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy(1997)39,371-381资料来源：中国药品生物制品检定所1994.11.28,稳可信最高的纯度、最低的副反应,当只有血清肌酐数据，以下公式可导出肌酐清除率：男性：体重(公斤)(140-年龄)女性：0.85以上数据720血清肌酐浓度(毫克/升),摘自modelleringetal,肌酐清除率(毫升/分钟)万古霉素剂量(毫克/24小时)1001,545901,390801,235701,080609255077040620304652031010155,稳可信剂量及用法,肾功能不全及年长病人,TDM(mg/L),治疗浓度可能中毒峰谷峰谷庆、妥、奈替5-80.5-1.510-122阿米卡星15-251-4万古20-3010两性B2,药物,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,磷霉素,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,氟喹诺类品种比较,GG血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,新氟喹诺酮,洛美沙