急性上消化道出血的诊断与治疗.ppt

急性上消化道出血的诊疗,在遇到疑似消化道出血病例时，要想到6个方面的问题。,第一，呕血还是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克吗？是否还在出血？需否抢救；第三，部位出血,第四，造成出血的原发病是什么；第五，要做哪些有关检查；第六，如何着手治疗；,一、如何确定急性上消化道出血,临床表现：呕血、黑便、发热、全身表现,呕血：1出血部位多在幽门以上；2幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；3呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；,4出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色5出血量多则成暗红色或鲜红色；6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。,黑便：1出血量在50-100ml以上时则可出现柏油样黑便2幽门以下出血常引起黑便3如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出4黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便,5上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭6上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其决是出血位置的高低7有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便,体温升高：1在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.5以下，持续数日至一周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定2血分解产物的吸收,全身表现：1出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充2成人出血量在500ml以上时才出现临床症状3少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便,4需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素5确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出,二、评估出血轻重,急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快,1病人需卧床才不头晕2心率超过120次/分3收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上,4每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb7g5急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度,三、确定出血部位,（一）病史（通过病史确定）1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。,5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大且有相应疾病。,（二）体检（通过体检确定）1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。2.上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。,四、急性上消化道出血的原因,急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。,根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。,五、化验检查,各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝致食管胃底静脉破裂出血。尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。,血象变化Hb、RBC计数有利于出血量估计a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。,c.血细胞的恢复依靠细胞再生，应此需要数星期之久。d.出血后WBC，通常不超过12000e.网织红细胞可检出血后1272小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多，在45天可达515%。如两周后仍有增多提示继续出血。,肠道性氮质血症上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于2448小时内达到最高峰，一般在34日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间超过4天，则表示出血量大或继续出血不止。,肾性氮质血症在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起。,a.休克或休克病史b.大量呕血而仅少量黑便c.高度脱水，足量补液后，仍伴有尿少或无尿d.在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至96小时或更长者,六、器械检查,（一）X线检查（误诊率10%50%）一般均在出血停止后一段时间才做检查右前斜位可发现球后溃疡颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可发现食管裂孔疝（二）床边超声检查对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。,（三）胃镜检查是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，（四）选择性动脉造影出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率0.5ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。（五）放射性核素显像,七、治疗,（一）抗休克支持疗法1.建立可靠、通畅输液通路2.及时补充血容量、输全血3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿量,（二）止血剂及血管活性药物1.静脉用药V-K1等2.胃腔内用药（白芨、云南白药）3.冰盐水灌洗（816mg去甲肾上腺素溶于100200mg冰生理盐水中，注入胃腔内）4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中2030分钟内静脉点滴5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴6.心得安静脉点滴7.胃质子泵抑制剂奥美拉唑40mgbid或tid,（三）内镜下局部止血1.电凝止血2.电灼止血3.激光光凝止血4.微波组织凝固止血法5.热探头止血法6.内镜