中西医护理干预治疗肝腹水

,丹江口市中医院肝胆科周霞主管护师,肝硬化的中西医护理,2020/6/9,2,病因病理临床表现辅助检查诊断治疗护理评估护理诊断护理措施及依据,目录,2020/6/9,3,概述,2020/6/9,4,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。病毒性肝炎广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为368：1。,2020/6/9,5,正常肝组织切片,肝硬化组织切片,2020/6/9,6,病因,2020/6/9,7,1,1）在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主。（2）国外以酒精中毒所致肝硬化多见。（3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍，工业毒物或药物，代谢障碍，营养障碍亦可导致肝硬化。,2020/6/9,8,病理,2020/6/9,9,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束、纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分隔，改建成假小叶由于上述变化，造成肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压,2020/6/9,10,发病机理:,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退门静脉高压,将肝小叶重新分割形成假小叶,2020/6/9,11,临床表现,2020/6/9,12,症状轻，缺乏特异性,上腹隐痛乏力、食欲减退,肝或脾轻度肿大,代偿期,2020/6/9,13,失代偿期,肝功能减退,门静脉高压症,门静脉高压症,肝功能减退,脾肿大,侧支循环的建立和开放,腹水,全身症状,消化道症状,出血倾向和贫血,内分泌紊乱,失代偿期症状,肝功能减退(全身症状),一般状况和营养状况均较差体重下降皮肤干枯粗糙肝性病容不规则低热面容晦暗无光泽消瘦乏力，精神不振,恶心食欲下降呕吐腹泻黄疸,肝功能减退(消化道症状),牙龈出血,鼻出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,肝功能减退(出血倾向),肝功能减退(内分泌紊乱),蜘蛛痣,肝掌,皮肤色素沉着,男性乳房发育,脾肿大:门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿大，一般为轻、中度大，有时可为巨脾.,门静脉高压:门静脉高压是指肝门静脉压比非肝门腹腔静脉（如下腔静脉）压高5mmHg以上。,脾功能亢进,血细胞破坏增加,白细胞、血小板减少,食管胃底静脉,痔静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,三侧支循环,1.食管下段和胃底静脉曲张,2.腹壁和脐周静脉曲张,3.痔静脉曲张,门静脉高压症(腹水):见于75%的失代偿期病人,是肝功能失代偿期最为显著的临床表现。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸困难、心悸等。,腹水形成的原因,门静脉压力增高,腹水:,低白蛋白血症,肝淋巴液过多,抗利尿激素及继发性醛固酮增多,有效循环血容量不足致使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少,并发症,上消化道出血肝性脑病感染原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合征,上消化道出血,最常见的并发症。由于食管下段或胃底静脉曲张破裂，引起突然的、大量的呕血和黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。,感染,肝硬化可引起病人抵抗力下降，增加细菌入侵的机会，易引起肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症等。,自发性腹膜炎：单核吞噬细胞的吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并经由肠壁进入腹膜腔，以及带菌的淋巴液漏入腹腔引起感染。病人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、腹水迅速增长或持续不减，少数病例发生中毒性休克。,功能性肾衰竭(肝肾综合征),功能性肾衰竭又称肝肾综合征：肝硬化伴大量腹水可导致有效血容量减少，引起功能性肾衰竭。肝肾综合征主要表现为：氮质血症,、少尿、低血钠、低尿钠，但是没有明显的器质性损害。部分病人可因为肝肾综合征引起最终死亡。,原发性肝癌,原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%。肝细胞恶变可能在肝细胞损害后引起再生或不典型增生的过程中发生。多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成肝硬化。,表现为肝区疼痛，多数为持续性钝痛或胀痛。,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症,长期低盐饮食,长期利尿和大量放腹水等使钠丢失,抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴留引起稀释性低钠,低钾低氯血症与代谢性碱中毒,进食少、呕吐、腹泻,长期应用利尿剂或高渗性葡萄糖液,继发性醛固酮增多引起低钾低氯,2020/6/9,29,辅助检查,血常规：代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。尿常规：代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。肝功能试验：重症病人血清胆红素增高，胆固醇酯低于正常；ALT增高较显著；清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。免疫功能检查：血清IgG显著增高腹水检查：一般为漏出液，并自发性腹膜炎，结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化超生显像：可显示肝脏大小和外周改变纤维内镜检查：可直视静脉曲张及其分布和程度腹腔镜检查：可直接观察肝脏情况，在直视下对病变明显处进行肝穿刺作活组织检查线钡餐检查,2020/6/9,30,诊断,2020/6/9,31,有病毒性肝炎和长期饮酒史有肝功能减退和门脉高压的表现肝质地变硬有结节感或影像学显示肝叶比例失调、结构紊乱肝功能异常肝活组织检查发现假小叶,诊断,2020/6/9,32,治疗要点,2020/6/9,33,1.一般治疗休息、饮食处理2.药物治疗(1)抗纤维化药物(2)保护肝细胞药(3)中医药治疗,2020/6/9,34,（1）消除诱因，控制水、钠摄入。（2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。（3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。（4）顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、(5)门-体静脉分流术、TIPS等。,3、腹水的处理,2020/6/9,35,护理评估,2020/6/9,36,1,2,3,代偿期(无或仅有静脉曲张),失代偿期(同时具备前2-3个并发征),危重期(同时具备前4-5个并发征),1.国外EASL、AASLD等机构提出了肝硬化新的临床分期模式2。根据静脉曲张、腹水、出血、严重感染、肾功衰五大因素进行了临床分期,1,2020/6/9,37,肝硬化临床分期,2020/6/9,38,常见护理诊断,2020/6/9,39,(一)营养失调：低于机体需要量与肝功能减退，门静脉高压引起食欲减退,消化和吸收障碍有关(二)体液过多腹水与门静脉高压、血浆胶体渗透压低、钠潴留，有关。(三)活动无耐力与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关(四)有皮肤完整性受损的危险与黄疸、水肿、腹水引起有关,2020/6/9,40,护理目标,2020/6/9,41,A,B,C,D,病人能够遵循饮食计划，保证营养物的品种和数量的摄入,腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加,能够遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加,无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失,护理目标,2020/6/9,42,护理措施,2020/6/9,43,心理护理,腹水治疗的护理,健康指导,用药的护理,跟踪随访,病情观察,中医辨证施护,一般护理,护理措施,护理措施(8个方面),2020/6/9,44,（一）一般护理(1)休息与活动代偿期：可参加体力工作，减少活动量失代偿期：多卧床休息，可适量活动(2)饮食护理1)饮食护理的原则：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食。蛋白质：选用高生物效价的蛋白质保证每日11.5g/kg体重；血氨升高时限制或禁食蛋白质高热量：保证足够的能量，必要时可遵医嘱静脉补充高维生素：多食新鲜蔬菜和水果，避免刺激性强和粗纤维食物,护理措施(一),2020/6/9,45,2）限制水、钠有腹水者：低盐或无钠500-800mg/d，氯化钠小于2g/天,水1000ml/d左右。高钠食物：咸肉、罐头、酱菜等高钾食物：水果、硬果类、马铃薯适量加柠檬汁、食醋等改善调味，增加食欲3）营养状况监测,2020/6/9,46,(3)皮肤的护理常规皮肤护理，预防褥疮沐浴时避免水温过高避免使用有刺激性的沐浴液避免抓挠，破损皮肤(4)口腔护理,2020/6/9,47,（二）病情观察准确记录出入量定期测量腹围、体重监测血清电解质和酸碱度变化防止肝性脑病、功能性肾衰竭,护理措施(二),2020/6/9,48,（三）用药的护理利尿剂的合理使用：螺内酯80120mg/d呋塞米40mg/d利尿速度不宜过快以体重减轻不超过0.5kg/日为宜.注意维持水、电解质和酸碱平衡,护理措施(三),2020/6/9,49,肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查血生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。,注意事项,2020/6/9,50,(四)腹水治疗的护理限制水钠的摄入增加水钠的排出：利尿剂的运用常用的有螺内酯，呋塞米等；导泻口服甘露醇，多用于利尿剂治疗无效，稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的病人；腹腔穿刺放液每日或每周3次放腹水,2000-3000ml/次.提高血浆胶体渗透压定期输血浆，新鲜血或白蛋白腹水浓缩回输减少腹水形成和增加其去路,护理措施（四）,2020/6/9,51,穿刺放液腹腔穿刺放腹水的护理1在放腹水前，为避免损伤膀胱，家属应督促病人术前排尿。在手术时，患者应采取舒适的坐或半卧的姿势，医护人员应随时观察患者的脉搏，呼吸及面部表情，如有异常，应立即停止放液。2.放液速度不宜过快，放液量以每次不超2000-3000ml为宜。手术后，患者应卧床休息8到12小时，医生要密切观察患者的病情变化，再测量一次患者的体重、腹围，并用腹带将腹部包扎紧，以免因腹压降低而使腹水迅速生成。,2020/6/9,52,静脉针套管留置的护理,肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过610天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管。,2020/6/9,53,（五）心理护理,增加交谈时间，鼓励病人说出内心感受注重家庭的支持作用利用来自他人的情感加强巡视并及时干预心胸开阔、心境平和，培养乐观情绪,护理措施(五),2020/6/9,54,(六)健康指导(健康教育)休息指导保证身心两方面的休息饮食指导切实遵循饮食治疗原则和计划用药指导按医师处方用药心理指导保持愉快的心情家庭指导给与精神上的支持和生活照顾,护理措施(六),2020/6/9,55,肝硬化病人的跟踪随访,护理措施(七),慢性肝病的自然史(失代偿期肝硬化5年病情进展及病死率),慢性肝炎,肝硬化,12-15%,20-23%,6-15%,失代偿性肝硬化,肝细胞癌,86%,死亡,失代偿期肝硬化5年生存率14%,代偿期肝硬化5年生存率55%,2020/6/9,56,肝硬化病人的跟踪随访,医院人性化服务发展的需要沟通医患关系改善服务质量,征求患者意见、建议，改善服务功能明确病人出院后的病情变化、转归、生存、远期疗效等情况指导病人出院后的用药，健康指导，随时复诊等,随访的意义,2020/6/9,57,随访的方法,建立随访卡（表）形式多样：电话、家访、短信等内容：沟通的艺术,2020/6/9,58,护理措施(八),中医辨证施护,肝硬化腹水中医辨病属鼓胀之范畴，系肝、脾、肾的功能障碍，导致肝气郁结，血脉瘀阻，水湿内停的病理变化，出现腹满胀大为主要临床表现的病症。,2020/6/9,59,脾虚水困,脾肾阳虚,肝肾阴虚,虚胀,实胀,气滞湿阻,寒湿凝聚,湿热蕴结,肝脾血淤,辨证要点（分型）,2020/6/9,60,认真执行科室制定的“臌胀”中医护理的操作常规。学习掌握中医的基本知识（六淫、七情）基本理论（如：脏腑理论）基本技能（望闻问切）熟练掌握中医适宜技术（针刺、灸法、拔罐法、贴敷等）的操作，努力适应中医工作，学会中医专业的护理。掌握中药煎药法、中药直肠滴注等中医治疗技法，努力用中医中药解决临床问题，,中医施护要点,2020/6/9,61,实胀临床上主要概括为气滞、湿热、寒湿、血瘀四型，辨证施护时要抓住气、热、寒、瘀的病理关键。气滞：用引气药，如木香、香附、青陈皮等，常用理气药贴敷或灸法；嘱患者不操劳，怡养精神，消除忧郁、紧张、激动等不良情绪，保持心情舒畅，以利康复。给予平淡食物，多食豆制品、瘦肉、鱼、虾、脱脂奶等高蛋白食物。给予柑橘、佛手、瓜萎、丝瓜、菠菜、茄子等疏肝解郁、行气止痛之品，少食甜食、糖类，忌辛热、生冷、油腻、煎炸、硬固及刺激食品。中药汤剂宜温服湿热：常用黄连、大黄等中药直肠滴注。给予软食，多食豆制品、瘦肉、鱼、虾、脱脂奶等高蛋白食物。进偏冷食物，少食甜食、糖类。禁食辛热、酒及油腻之品。中药汤剂偏凉服,实胀的中医辨证施护（一）,2020/6/9,62,寒湿：常用草果，干姜等脐灸。给予软食，宜进苡仁、萝卜、山药、扁豆、葱姜等健脾温中食物，以及鲤鱼、赤小豆等健脾利水食品；少食甜食、糖类。忌生冷、油腻、煎炸、硬固及刺激食品。中药汤剂浓煎热服血瘀：常用三七、丹参等贴敷。安心静养，适当活动