2、重症H7N9禽流感患者的诊治.ppt

重症H7N9禽流感患者的诊治,病史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,3月18日胸片,3月18日化验检查,血常规：白细胞1.2*109/L，淋巴细胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳,既往史,抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到菜场购买活鸡,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,入院查体,镇静HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音心脏、腹部查体(-),动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3心梗定量：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l,3月20日化验检查,病史特点,中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节,入院诊断,重症肺炎(病毒？)急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症,胸片进展迅速,3月18日,3月20日,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查非典型病原体？血清抗体检测？痰涂片和痰培养疾控中心检测：咽拭子H7N9(+)H7N9禽流感肺炎,13,核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,病原学检测,14,H7N9病原学特征,正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,15,普遍对热敏感，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月病毒对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,H7N9病原学特征,16,诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,17,发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史,流行病学史,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,18,临床特征,潜伏期一般为7天以内早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰，可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等,19,胸部影像学特征,发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,20,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，CRP升高，肌红蛋白可升高病原学检测：(1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,21,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,诊断分层,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,22,病情分析,重症H7N9病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭呼吸衰竭：动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269mmHgFiO2100%、HCO3-20.5、Lac1.3重症H7N9感染患者,23,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,重症H7N9感染患者的治疗原则,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,24,治疗,病因治疗抗病毒：早期(48h内)奥司他韦：成人剂量75mg每日两次重症者剂量可加倍疗程5-7天器官功能支持和对症治疗,25,呼吸衰竭：重度ARDS,器官功能支持,机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS无创正压通气：早期可尝试使用，但重症病例疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：采用ARDS保护性通气策略,呼吸功能支持,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,重症ARDS机械通气六步法,小潮气量,RM和/或高PEEP,俯卧位通气或高频振荡通气,Pplat30cmH2O顺应性20cmH2OP/F：69mmHg-顽固性低氧血症,传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO,ECMO治疗,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,VV-ECMO,支持O2供给和CO2去除lung休息:呼吸机设置(FiO2,PIP)防止呼吸机所致的肺损伤促进和等待肺功能修复,34,35,ECMO治疗下的肺保护,呼吸功能支持,3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR15次/分SpO294%,37,VV-ECMO辅助下肺保护,降低呼吸机支持条件肺休息SIMV+PS模式：,呼吸支持治疗,3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/min?,39,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),高频振荡通气(HFOV),卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,CritCareMed,1997.25(6):906-908,HFOV减轻VILI,合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗”小潮气量,HFOV临床应用,顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOVFio270%orPEEP14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者pH30cmH2OVT6ml/kg以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤,CritCareMed2007;35:16491654,42,呼吸支持治疗,V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minHFOV：FiO260%，MAP36cmH2O，f5Hz，肺泡内压12cmH2OSpO294%-98%MAP36cmH2O降至25cmH2O，FiO240%后改为常频通气,3月23日胸部CT,ECMO+俯卧位通气,SupinevsProne,重力依赖区塌陷肺泡复张肺均一性改善局部应力与应变降低通气/血流比改善,氧合改善减少VILI,CMAJ2008;178(9):1174-1176,Proneventilationreducesmortalityinpatientswithseverehypoxemia,IntensiveCareMed2010;36:585-599,建议重症ARDS患者：机械通气24-48hP/F100mmHg且无相关禁忌者，建议俯卧位通气,CritCareMed2010;38:16441650,俯卧位通气操作规范-物品及人员准备,胸片检查明确气管插管位置心电导联电极置于上臂外侧固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管吸痰充分镇静以降低患者不适(建议Ramsay5分)明确所有操作人员分工及职责一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥,JournalofCriticalCare2009;24:81-88,俯卧位通气操作规范-操作步骤,将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性评价是否需吸痰在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫，并使患者腹部不接触床垫评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松连接心电监护,JournalofCriticalCare2009;24:81-88,俯卧位通气操作规范-监测及处理,原发病相关氧合、循环状态等俯卧位通气并发症压疮气道梗阻导管脱出或移位,原发病治疗及时评价调整俯卧位通气策略定时