诊断之胸肺体查.ppt

胸部及肺检查,学习目的与要求,【掌握】1.胸廓和肺部视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容及方法。2.正常呼吸运动、呼吸节律、频率改变的临床意义。3.肺部正常的叩诊音，肺界的叩诊，叩诊音改变的临床意义。4.正常呼吸音、异常呼吸音及啰音的产生机制、特点及意义。【熟悉】1.胸部体表标志。2.正常胸廓形态，异常胸廓临床意义。3.语音震颤的检查，增强减弱的临床意义。4.语音共振的检查及改变的意义。【了解】1.胸壁、乳房的检查。2.呼吸系统常见疾病的主要症状和体征。,胸部正面图,胸部指颈以下和腹部以上的区域。,胸廓由于12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。,胸骨上切迹,（正面管）,胸骨柄,胸骨角,肋骨,肋间隙,剑突,腹上角,脊柱棘突,肩胛骨,肋脊角,（背面观）,肋软骨,胸骨体,肩胛骨,锁骨,胸部检查内容胸部检查方法传统胸部物理检查包括：视诊、触诊、叩诊、听诊四个部分。检查顺序：前胸两侧胸部背部从上下双侧对比,第一节胸部的体表标志,【学习要求】掌握胸骨角、第七颈椎棘突、肩胛下角等常用体表标志的含义和临床意义。熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义。学习目的：标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。,一、骨性标志,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,肋骨,肋间隙,（正面管）,胸骨上切迹胸骨柄胸骨角位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成与左右第2肋软骨连接，标志：支气管分叉、心房上缘、上下纵隔界、第5胸椎的水平.腹上角(胸骨下角）剑突体肋骨12对,胸骨体,锁骨,肋软骨,脊柱棘突,肩胛骨,肋脊角,（背面观）,肩胛骨肩胛下角双臂下垂时，相当于第七或第八肋骨水平。脊柱棘突肋脊角,二、垂直线标志,胸骨旁线,胸骨线,前正中线,锁骨中线,后正中线,肩胛线,腋后线,腋前线,腋中线,三、自然陷窝和解剖区域,锁骨上窝,胸骨上窝,锁骨下窝,肩胛上区,肩胛间区,肩胛下区,（正面观）,（背面观）,四、肺和胸膜的界限,肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界相当于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间。叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开叶间裂：斜裂水平裂,肺叶及叶间裂在胸壁上的投影,水平裂,左斜裂,右斜裂,右中叶,右上叶,左下叶,左上叶,第七颈椎棘突,第三胸椎棘突,左上叶,左下叶,右下叶,右斜裂,水平裂,右下叶,右上叶,胸膜脏层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜的脏、壁两层在肺根部相互反折延续而成，腔内为负压，无气，有少许浆液。肋膈窦肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处，其位置最低。,第二节、胸壁、胸廓与乳房,、胸壁,营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育静脉当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时。可有捻发感或握雪感听诊可听到捻发音胸壁压痛肋间隙有无回缩或膨隆？,、胸廓,1、观察胸廓外形两侧是否一致、对称；2、观察前后径与左右径比例是否正常；3、观察有无异常胸廓（图）；,a、正常胸b、桶状胸c、脊柱后凸d、漏斗胸e、鸡胸,、乳房的检查,先视诊，后触诊。,视诊：,1）对称性2）外观3）乳头-位置、大小、对称、分泌物。4）皮肤回缩,触诊,触诊：注意体位、手法1）硬度和弹性2）压痛3）包块：部位、大小（长、宽、厚）、外形、硬度（柔软、囊性、中等硬度、极硬）、压痛、活动度4）腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结,乳房的常见病变,急性乳腺炎-哺乳期妇女多见有发热等全身症状，以及红、肿、热、痛等局部表现。触诊：硬结包块乳腺肿瘤良性-乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤恶性-中年以上妇女多见，有桔皮征、乳头回缩、皮肤回缩等现象，肿物边缘不平，活动度差，多无压痛，还有腋下淋巴结肿大。,第三节肺和胸膜,【学习要求】掌握正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义。掌握肺和胸膜触诊的内容及胸膜摩擦感的含义；熟悉胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素。掌握肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围。掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。熟悉胸膜摩擦音的特征及其临床意义。,一、视诊呼吸运动呼吸方式呼吸频率呼吸节律及深度的改变,呼吸运动,通过中枢神经和神经反射的调节来实现。吸气是主动运动，呼气是被动运动。影响因素：腹式呼吸（膈肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）两种呼吸运动均不同程度同时存在。,呼吸方式,呼吸困难,吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,呼吸困难的体位因其病因的不同而不同,类型端坐呼吸转卧或折身呼吸平卧呼吸,可能病因充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重症哮喘、肺气肿、慢支炎神经性疾病、充血性心力衰竭肺叶切除术后、神经性疾病、肝硬化（肺内分流）、低血容量,呼吸困难的常见疾病,哮喘肺炎肺水肿肺纤维化大量胸腔积液支气管肺癌充血性心力衰竭,气胸肺气肿肺栓塞肥胖大量腹水腹膜炎酸、碱平衡失调,呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状,疾病呼吸困难其他伴随症状哮喘发作性，喘息、胸闷、咳嗽、咳痰两次发作间期无症状肺炎起病逐渐，劳力性咳嗽、咳痰胸膜炎性疼痛肺水肿突发呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难肺纤维化进行性呼吸增快、干咳气胸突然发作，突感胸痛中至重度呼吸困难肺气肿起病逐渐，当疾病进展时可出现咳嗽重度呼吸困难慢支炎当疾病进展和感染时慢性咳嗽、咳痰肥胖劳力性,呼吸频率,正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿44次/分,频率1220次/分,频率20次/分,深快呼吸，频率20次/分,呼吸节律,不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停顿,频繁间插深呼吸,间插不规则的周期性呼吸暂停,呼吸深度,呼吸浅快可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠等；呼吸深快可见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张、酸中毒,二、触诊,胸壁胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,1、胸壁,皮下气肿胸壁压痛肋间隙乳房,2、胸廓扩张度,即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,3、语音震颤,机制：其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。,语音震颤减弱或消失：（1）肺泡内含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。语音震颤增强：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,4、胸膜摩擦感,指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，常于胸廓的下前侧部触及。呼、吸两相均可触及。,三、叩诊,1、方法有间接叩诊和直接叩诊法两种。,2、影响叩诊音的因素,叩诊音的音响强弱和高低影响因素：胸壁组织的厚薄、硬度肺内含气量的多少，肺泡的张力、弹性邻近器官的影响有关。,3、叩诊音的分类和特点,4、正常叩诊音,正常胸部叩诊为清音，,肺界的叩诊,肺上界即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺前界正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界；肺下界平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。,肺下界的移动范围,正常人为68cm。肺下界移动度减弱（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。（4）胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连、膈肌麻痹时肺下界及其移动度不能叩得。,5、胸部异常叩诊音,正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。它取决于病变的性质、范围和部位的深浅。,（1）肺部大面积含气量减少的病变和肺内不含气的占位病变以及胸腔积液，胸膜增厚时，叩诊为浊音或实音；（2)肺张力减弱而含气量增多时叩诊为过清音；（3)肺内空腔性病变如其直径34cm且接近胸壁和气胸时叩诊为鼓音。（4）空瓮音若空洞巨大，位置表浅，且腔壁光滑或张力性气胸，局部呈鼓音，而且具有金属性回响（5）浊鼓音兼有浊音和鼓音特点的混合叩诊音。如肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿。,四、听诊,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部（强调两侧对比听诊）听诊内容1、正常呼吸音2、病理性呼吸音3、啰音4、语音共振5、胸膜摩擦音,、正常呼吸音,气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,气管呼吸音,空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气几乎相等，于胸外气管上面可听及。,支气管呼吸音,分布喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）特点吸气相较呼气相短，呼气音较响强，音调高“ha”的音,肺泡呼吸音,分布肺组织相应的体表部位特点吸气相较长，呼气相较短,吸气音响比呼气强，音调高叹息样、柔和吹风样“fu-fu”声,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音的主要因素,影响肺泡呼吸音强弱的因素,1.呼吸的深浅2.肺组织弹性3.胸壁厚度4.年龄:儿童老年人5.性别:男女6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱,支气管肺泡呼吸音,分布胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部特点吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，音调较高且较响亮呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低吸气相与呼气相相同,3种正常呼吸音特征的比较支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸:呼1:31:13:1性质管样沙沙声,但管样轻柔的沙沙声正常听诊区域胸骨柄主支气管大部分肺野,、异常呼吸音,异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼吸音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合,、啰音,呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类1、湿啰音2、干啰音,湿啰音（水泡音）,机制特点：断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类：,捻发音常见于：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。,干啰音,机制：特点：持续时间长，带乐性的呼吸附加音，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。,呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：,炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增多；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起管腔狭窄。,分类：高调（哨笛音）低调（鼾音）,临床意义：,发生于两侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等；局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤。,、语音共振,机制基本同语音震颤语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。,支气管语音较强的语音，见于肺实变胸语音更强、更响，见于大范围的肺实变区羊鸣音带鼻音性质的“a-a-a”音，可在中等积液上方或肺实变伴少量积液的部位耳语音在肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变,、胸膜摩擦音,机制：最常听到的部位是前下侧胸壁，呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。似用手指在手背上摩擦时的声音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者,五、胸部和肺体格检查的步骤和主要内容,胸廓检查，从前至后，注意胸廓表面标志，大小和形状（前后径和左右径比较）、对称性、皮肤颜色、浅表静脉形态、肋骨突出。呼吸频率、节律和形式胸廓呼吸动度对称性、膨隆、辅助呼吸肌的动用注意呼吸时有无可闻及的声音（如喘鸣）胸廓的触诊对称性、胸廓的扩张度、搏动、触觉（如捻发音、摩擦感、振动感）、触觉震颤胸廓直接或间接叩诊，两侧比较，膈肌移动度，叩诊音强度，音调，时限和性质胸部听诊用鼓形听诊器，从肺尖到肺底，两侧比较，正常呼吸、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振,第三节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,【学习要求】一、掌握大叶性肺炎、慢性支气管炎并肺气肿、支气管哮喘、胸腔积液及气胸主要体征。二、熟悉呼吸系统常见疾病症状。,1、大叶性肺炎,病原体为肺炎链球菌,分期：充血期实变期（肝样变期）消散期,症状：青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为诱因；起病急骤，寒颤、高热、咳嗽、咯铁锈色痰。体征：急性病容，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸运动减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，可听及捻发音。实变期语音震颤明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到支气管呼吸音，湿啰音减少。消散期时局部叩诊逐渐转为清音，湿啰音增多，最后湿啰音逐渐消失。,2、慢性支气管炎并发肺气肿,定义病因病理变化支气管黏膜充血、水肿，腺体分泌增多，引起管腔变小，后期黏膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀，过度充气，形成肺气肿。,症状：慢性咳嗽、咳白色粘痰，每年累计发作时间3个月，连续2年以上，后期伴有进行性气促，活动后明显。体征：早期可无明显体征。急性发作时可闻及不固定干、湿啰音，当有阻塞性肺气肿时，可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，语音共振减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，并移动度变小，呼气相延长，呼吸音普遍减弱，双肺底可及细湿啰音。,3、支气管哮喘,