王玉柱中心静脉导管功能不良的处理.ppt

中心静脉留置导管功能不良的处理,北京海淀医院肾内科王玉柱,导管分类原则,导管装置可以根据设计、用途和使用时间进行定义。目前推荐导管被定义为急性短期应用的不建立隧道的非涤纶套导管（NCCs）或作为数周至数月透析使用的建立隧道的涤纶套导管（TCCs）。长期导管通常都埋隧道。导管管腔常是双腔或者同心圆形或双“D”形（最常见），既可以是阶梯形（如动静脉口被错开12cm），或者尖端分裂形。较新的管尖设计是一种螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，该设计可以允许动静脉端口互换使用。,K/DOQI导管使用指南（2006）,长期导管尖端置于右心房中部？同时动脉管腔应面向纵隔？临时管置于上腔静脉。临时导管只适用于住院病人，股静脉临时导管只用于卧床病人，临时管使用应短于一周。临时管与长期管均不应用于有内瘘侧。股静脉导管应足够长（24-31厘米），到达下腔静脉，以提供足够的血流量（大于300ml/min）。长期导管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前动脉压大于-250mmHg）。,不建立隧道的非Cuff导管部位与长度选择,右侧颈内静脉：1216cm左侧颈内静脉：1619cm股静脉：19cm,建立隧道带Cuff导管插管部位选择顺序,右侧颈内静脉右侧颈外静脉左侧颈内静脉左侧颈外静脉股静脉经腰及经肝下腔静脉。锁骨下静脉？当前或以后进行肾移植的病人应该特别留意，避免股静脉插管。如果可能的话，长期导管不应该与成熟中的动静脉瘘放在同一侧。(B),建立隧道带Cuff导管长度选择,长度有36cm、40cm、45cm、50cm等不同规格；右侧颈内静脉置管，可以选择3640cm的导管，左侧颈内静脉置管，可以选择4045cm的导管。更长的导管主要用在股静脉置管时使用。,建立隧道带Cuff导管植入手术环境,手术室至少穿刷手衣B超心电监测气管插管及气管切开包导管室或杂交手术室,术后注意,局部冷敷加压2小时次日X片当日不透析,晚期导管功能不良的原因,血栓形成纤维鞘形成,一、导管打折与位置异常,二、血栓形成,导管血栓形成(catheterthrombosis)导管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。导管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。,中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法,第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml弹丸式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。,中心静脉插管溶栓法,1.将管腔内残存液体抽出；2.缓慢注入23ml生理盐水；3.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）；4.2030分钟后回抽；5.若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,三、纤维鞘（fibrinsheath）形成,纤维鞘的形成机制,纤维鞘1971年首先被Hoshal描述。中心静脉插管引起血管内膜损伤，内皮裸露，附壁血栓形成。静脉局部平滑肌细胞增生，静脉壁增厚，平滑肌细胞在静脉穿刺处沿导管周围移行生长。纤维鞘不是由纤维组织构成（？），而是稳定的细胞-胶原组织，并被内皮细胞覆盖。纤维鞘从插管后24小时开始形成，57天可覆盖导管全程（？）。纤维鞘发生率42100%。Radiology.2006Aug;240(2):427-34,Radiology.2006Aug;240(2):427-34,7days,7daysHE25,7daysHE200,45daysHE200,纤维鞘的诊断,临床可疑：透析时引血困难，回血通畅，并除外贴壁现象。确诊手段：1.经导管造影2.导管回撤造影（pull-backvenography）3.血管超声技术,纤维鞘的处理,通过股静脉撕脱术导管内撕脱术通过导管Urokinase或t-PA输注球囊扩张纤维鞘后更换导管从纤维鞘外重新植入新导管原位更换较长的导管,TransfemoralPercutaneousFibrinSheathStripping,导管内纤维鞘撕脱术,NephrolDialTransplant(2007)22:17621765,JVascIntervRadiol2000;11:1115-1119,纤维鞘剥离、换管与球囊破坏的比较,JVascIntervRadiol.2006Jun;17(6):1011-5,尿激酶输注与经股静脉剥离术的比较,JVascIntervRadiol.2000Oct;11(9):1121-9,建议,TheNationalKidneyFoundationworkgroupconsidersitpreferabletoremovethecatheteroveraguidewire,followedbydisruptionofthefibrinsheathwithaballoon,andreplacementwithanewcatheter.Te