02第二节__肾病综合征 2.ppt

中医儿科学，第七章肾系疾病第二节肾病综合征，概况，44444444埃、埃、埃、埃、埃6 发病：肾病是常见病，多发生于28岁儿童，其中以25岁为发病高峰，男性多于女性，部分患儿多次复发特点：小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为主，尤以脾肾缺损虚为主。病因病机、儿童才能不足、持病体虚弱、外邪进入，肺脾肾三脏是本病的主要原因。 肺脾肾三脏功能减弱，气化、运输功能异常，闭锁失业，精微漏水，停水是本病的主要发病机制。 病因病机示意图为：天生不足肺气性虚久病体虚肺脾肾损虚本证脾肾阳虚外邪入里肝肾阴虚气阴两虚印证外感感冒水湿湿热血瘀湿浊病因病证；【临床诊断】；1 .诊断要点(1)在单纯型肾病临床中多见，约占68.4%，对37岁儿童全身浮肿(发病缓慢，进行性强)。 大量蛋白尿(尿蛋白定性常以上，24尿蛋白定量 0.1g/kg，无明显血尿和高血压)。 低蛋白血症(血浆白蛋白：小儿30g/L，婴儿5.7mmol/L，婴儿5.2mmol/L。 其中，以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。 临床诊断、1 .诊断要点(2)肾炎型肾病：除单纯型肾病4个特点外，有以下4个项目中的一个或多个。 血尿：红细胞 10个/HP(2周内见离心尿标本3次)。 高血压持续或反复出现学龄儿童血压 130/90mmHg(17.3/12kPa )，学龄前儿童血压 120/80mmHg(16.0/10.7kPa )，排除激素原因。 持续性氮血症(血尿素氮 10.7mmol/L )排除血容量不足者血总补体量(CH50 )或血C3反复下降。 临床诊断、2 .肾病综合征和急性肾炎的鉴别诊断以水肿和尿变化为主要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，伴有低蛋白血症和高脂血症，水肿多为陷阱性。 急性肾炎以血尿为主，水肿多为非指陷性。 辨证论治，1 .辨证点肾病辨证应首先区分本证和标准证，比较讨论哪一方较轻。 肾病本证以正虚为主，有肺气性虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴虚。 肾病标志物患邪实，有外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。 在肾病的不同阶段，标本的虚实主要是不同的、正虚的、正实的、虚实的、重实的。 通常在浮肿期，多根虚标被实际夹住，浮肿消失后，以本虚为主。 辨证论治、2 .原则肾病治疗扶正培本主要着重于益气健脾补肾、调阴阳，注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等除邪法治疗。 水肿严重或外邪湿热邪实，首先祛邪急治其标志水肿、外邪等缓解或消失后，扶正祛邪，标本兼治或补虚扶正至关重要。 单纯中药疗效不佳，配合西药等综合治疗。 肾病的重症是水凌心肺、邪侵犯心肝或湿浊毒邪内闭的证据，应与西药结合治疗。 辨证论治)，3 .证治分类(1)本证肺气性虚脾肾阳虚肝肾阴虚气阴两虚，【辨证论治】，3 .证治分类(1)本证肺气性虚：全身浮肿，面部显着，哮喘咳嗽，排尿减少； 脸白皙，气短乏力，无食欲，容易出汗舌薄脉弱。 疗法：益气健脾，宣肺利水。 处方药：防己黄芪汤合五苓散加减。 常用黄芪、白术益气健脾桂枝、防己宣肺通阳利水； 茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。辨证论治、3 .证治分类(1)本证脾肾阳虚：全身水肿，相应不易深沉，腰腹下肢伴有特别严重的面部白神倦怠、小便不足、胸水、腹水，小便不足、恶心呕吐舌薄牙印、苔白滑、脉细乏力。 疗法：温肾健脾，化气行水。 方剂：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 常用制附子，干姜温肾温脾； 黄芪、茯苓、白术益气健脾利水桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。 辨证论治、3 .证治分类(1)本证肝肾阴虚：浮肿、重、轻、头痛头晕、焦躁颜色红、口干、手脚热、眼干、失眠多汗舌红苔少、脉弦细。 疗法：滋阴补肾，平肝潜阳。 处方药：知柏地黄丸(医宗金鉴 )加减。 常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治之书丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、治清虚热之知母、黄柏、女贞子、陆莲草滋阴清热泻火。 加减：阴虚火旺者重用质地、知母、黄柏滋阴降火辨证论治、3 .证治分类(1)本证气阴两虚：颜色无华、神经疲劳、出汗，易感冒浮肿、头晕、耳鸣、口干咽干燥或长期咽痛、咽暗红、手足热心舌红苔少，脉细。 疗法：益气养阴，化湿清热。 处方药：六味地黄丸和黄芪。 常用黄芪、面团、山茱萸、山药益气养阴茯苓、泽泻、健脾利湿清热。 辨证论治、3 .证治分类(2)证治分类(2)证治分类(2)证治分类(2)证治分类(3)证治分类(2)证治分类(3)证治分类(3)水湿外感感冒：无发热恶风、汗或有汗的：只身体疼痛、咳嗽流鼻涕、咳嗽剧烈、乳腺肿胀3360只疗法：外感寒，辛温宣肺祛风外患感冒，辛凉宣肺祛风。 处方药：外感寒，麻黄汤加减。 常用的麻黄、桂枝、杏仁出汗去风，流宣肺利水的连翘、姜黄素、桔梗的清热解毒、宣肺。 辨证论治，外感感冒：处方药：外感感冒热，银翡翠散加减。 常用银花、连翘、牛子辛凉透表、清热解毒； 加减：风寒、风热伴有浮肿者，加五苓散宣肺利水风寒关肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺风热关肺用麻杏石甘汤加减清热宣肺。 辨证论治，3 .证治分类水湿：全身浮肿、皮肤光亮； 肚子胀，积水肠湿，或气闷气短，心脏肿胀，咳嗽尿短脉迟钝。 疗法：自主证治，足癣，悬饮者补气健脾，水一人消肿。 处方药：防己黄芪汤合成青椒黄丸加减。 防治黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾、利湿消肿己，青椒目除风和利水蒂蒽子、大黄泻肺追水。 辨证论治、3 .证治分类湿热：皮肤脓疱疮、肿物、疥疡、丹毒等口干不想饮用、呼吸困难、小便次数、尿浑浊、腹胀、腰痛便秘舌红苔紧，脉数多。 疗法：上焦湿热：清热解毒； 中焦湿热：清热解毒，化浊利湿下焦湿热：清热利湿。 处方药：上焦湿热：五味消毒饮料加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。 辨证论治、3 .证治分类血瘀：颜色暗或暗，眼睑下变蓝无暗肤光泽，肤甲错，腰痛或压力造成症状积累，唇舌暗舌有瘀点或淤血斑，苔少脉弦涩等。 疗法：活血化瘀。 处方药：桃红四物汤(医宗金鉴 )加减。 桃红归芍、面团、丹参、川芎活血化瘀常用参芪益母草、泽兰化郁利湿帮助血液循环。 加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七止血辨证论治，3 .证治分类湿浊：纳呆、恶心、呕吐； 身心困倦和精神衰退，水肿恶化，舌苔变厚，血尿素氮、肌酸酐升高。 疗法：利湿浑浊。 处方药：温胆汤(世医得效方 )加减。 常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾姜竹苞、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。加减：呕吐频繁者，加代石、旋霸花逆流停止呕吐的姜汁黄连、砂仁等在寒温并用，温中清热湿邪偏重、舌苔白腻者、加苍术、厚朴、生薗仁。 其他疗法、1 .雷公藤治疗雷公藤药材：每日510g，最大量15g以下，也可以用水煎服。 用于肾病的各种证型。 雷公藤聚糖体片：每天口服1mg/kg、23次，3个月为1个疗程。 用于肾病的各种证型。 2、中药成药肾炎消肿片：每日服用23次。 用于脾虚湿困证。 肾康宁片：每服2片，每天23次。 肾阳虚弱，用于瘀水互结证。 六味地黄丸：每服用3g，每天23次。 用于肝肾阴虚证。 强肾片：每天服用23片。 用于阴阳两虚证兼血瘀者。 其他治疗方法、3 .西医治疗(1)对症治疗利尿：水肿严重时可给予利尿剂，经常选择氢氯噻嗪(二氢氯噻嗪)、螺内酯(安徒生)、呋塞米等，必要时可在低分子地黄酮、人血清蛋白和血浆等中扩散利尿剂降压：合并高血压时应降压治疗，选用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，每日1mg/kg，最大量每日6mg/kg，3次口服。 钙离子拮抗剂的心痛为0.20.3mg/kg。 抗感染：肾病患者体液免疫功能下降，易反复感染。 发生后应立即抵制感染治疗。 其他疗法 2肾上腺皮质激素疗法：目前，泼尼松龙(泼尼松龙)中常用长期疗法。 中程疗程为6个月，长程为9个月。 使用泼尼松龙，每天分为1.52.0mg/kg、34次服用，合计4周内尿蛋白阴转(7天内尿蛋白连续3次阴性极微量，或每小时4mg/m2)后变为泼尼松龙2mg/kg，次日早餐后内服，持续4周。 以后，每24周减量一次，停药。 激素疗效的判断(长期应用应注意不良反应。 激素敏感、激素部分敏感、激素耐性、激素依赖等。 预防与护理、1 .预防应尽量寻找病因，如有皮肤疥疮、龋齿及扁桃体炎等病灶应及时处理。 接触阳