脑卒中后吞咽困难的管理 课件

1、脑卒中后吞咽困难的管理，北京天坛医院神经内科，正常吞咽，口准备阶段，食道阶段，咽头阶段，口自主阶段，3， 吞咽生理过程，AB :口段，CD :咽段，e :食道段，5，口准备阶段障碍的表现舌肌功能障碍食团形成障碍食团推进障碍，包括仰卧吞咽诱发吞咽延迟口内吞咽残留，7，吞咽阶段障碍的表现，喉结构上不能早期旋转或不充分或延迟无效吞咽环咽肌开放不全吞咽闭塞感，吞咽部吞咽反复吞咽， 会厌折返，喉头闭锁，声门闭锁不全误吸音质变化咽肌收缩食滞留，反复吞咽软腭和咽头后壁闭锁障碍鼻逆流，8，吞咽困难的定义：吞咽过程有障碍。 吞咽困难是由包括中风在内的很多病理状况引起的。 脑卒中患者吞咽困难的特点是不能安全地将食物团从口运入胃，吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。 9、10、51%-73%吞咽困难的脑卒中患者误吞咽11、脑卒中患者营养不良的主要原因是吞咽困难、蛋白能量营养不良、功能不良、高并发症的发病率、住院日期延长、生活质量下降、13、14、吞咽困难的标准化管理15、管理流程、住院首餐/入水前主管医师和护士的筛查(筛查试验)，无，语言治疗师和专家的评价(临床和仪器)，饮食方法康复治疗，每周重新评价，一般饮食，16，筛查试验，(1)任意程度的意识水平下降，(2)饮水后的声音变化，(3)自主咳嗽减弱，(4)一定量的水有被认为是吞咽困难的异常。 17、临床评价、病史及意识、姿势、认知状态、诉说合作能力的口面检查、评价面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接食用不同粘度食物的实验结果及所见口、咽阶段的特征， 功能障碍部位及病理生理过程的恢复方法和明确各种补偿策略效果的临床检查三个内容：病史、饮食状况观察、体格检查、面部：表情肌和口环肌、步骤：(a )面部对称性和表情(b )患者， 牙齿-微笑-尖嘴-口哨-嘴唇向侧面-脸颊部反弹的平坦cheeks，20，嘴唇1 )嘴唇的感觉方法：闭上眼睛轻轻刷棉棒的尖端，按住嘴唇用尖锐的东西按住嘴唇2 )嘴唇的力/用与确定口唇闭合方法：患者沿嘴唇全长按压舌头尽量抬起的上唇-上唇肌力相同的方法检查下唇时，口环肌力较弱，21、对称性及其张开幅度(正常成人的前牙间距45-50mm )肌力下降症3360对下颌方法3360患者22、舌运动、方法：(a )观察舌休息处时，(b )前伸舌尖接触上颚的左右运动用舌尖沿着上下颚的颊沟舔一圈后，(c )观察胸廓呼吸运动(正常情况下使下颚膨胀时可以进行较多的呼吸动作)； 用手按压膨胀的脸颊部，观察气流是否从鼻孔流出(正常情况下气体从嘴唇之间漏出)，23、舌头向两侧伸出，进行抵抗上颚的运动，将棉棒放置在上颚牙龈的内侧，指示患者用舌头移动棉棒舌后部抬起力减弱舌与口盖协调性，舌力24，软腭抬起程序：张开嘴发出/音，软腭抬起、软腭、25，咽、口/咽感觉/反射程序：用棉棒刺激舌、咽柱、后咽壁表面，记录运动模式、宽度和对称性，26，呼吸状态(a ) 观察自主咳嗽对患者以最大力量咳嗽、清喉、排痰咳嗽的特点和清除能力，(b )喉咙在计数时为了维持呼吸状态而呼吸后，呼吸时尽可能多的计数方式在临床上：-呼吸力减弱-呼吸力减弱-发声时喉咙的小孔嗓子、嗓子嘶哑的：是漏气声带不规则地振动，音量、音调下降的柔和度弱，湿性的发音困难的：断续，声音嘶哑，发音过弱的：呼吸音，强度低，周期性地出现发音的情况下，耳语失音：持续的耳语样声音鼻音过强的：口爆气流鼻喷临床：声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分咽部滞留误吸，28、舌骨上肌群、喉结构上升及前旋因素为舌骨上肌群、喉结构、喉结构、面部运动功能检查：评分：0=正常； 1=轻度2=中度3=重度，30，将自主吞咽方法：-4根手指放在喉表面评价喉抬起-根据需要测定吞咽12ml的水(患者没有充分吞咽唾液)，吞咽，提示临床上：-口干燥症-吞咽所需的肌肉协调性变弱， 31方法：-给患者不同剂量和粘度的食物和液体-观察和记录试验中的症状和体征-安全上：医疗安全(如果可能误咽，选择食物和液体应十分注意)注意咳嗽(确保患者吐出进入上呼吸道的食物的能力， 吃饭前准备抢救措施)，试验性吞咽，32种食物，从容易到困难，按顺序从试验性食物中给予： ice chips的量-从小就容易控制温度-提高意识觉醒-吞咽可以促进患者避免问题，如：患者试验性吞咽，33，口征观察口内残留和食物流出或唾液舌肌无力引起的吞咽延迟不能吞咽口内残留部分的吞咽，试验性吞咽，每口吞咽次数为喉上举次数(正常：每口吞咽一次)，34咽征象吞咽开始的时间/速度无咀嚼动作：液体进入口后上升到喉咙，咀嚼动作：咀嚼停止到喉上举的幅度较大，吞咽困难气道征候湿性声嘶在吞咽食物/液体后同时出现咳嗽发音困难后尝试清喉的动作，试验性吞咽，35，洼田吞咽能力评价法的评价条件：帮助人，食物的种类，饮食的方法吞咽评估，1级：在任何条件下都有吞咽困难或不能吞咽的2级： 3级，如果三个条件都一致，则误吸减少3级：如果具备两个条件，则误吸减少4级：选择合适的食物，基本上没有错误5级：注意饮食方法和时间，基本上没有错误6级36、吞咽成分异常吗？ 临床评价不能完全满足需求，37、器械评价、38、39，并非所有误咽患者都需要胃肠营养，即使采用康复手法和吞咽策略后仍应大量吞咽足够的营养和水来获取胃肠营养，经皮内镜下胃痿术(PEG )和鼻通(NG )、胃肠营养、41 直接方法间接方法补偿策略，42，声门吞咽也称为自主气道保护方法，旨在减少吞咽前、中、后误吞咽。 该方法要求患者吞咽前和中自主阻塞呼吸，然后关闭真声带。 具体操作是在医生的指导下，患者呼吸、屏住呼吸、吞咽，吞咽结束后立即自主咳嗽，理论上可以清除咽部的滞留食物。 另外，还有超声波门的吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn法被称为孟德尔松区法，是一种吞咽时自主延长，强化喉的抬高和前置运动，增强环咽肌开度的方法。 最近的生物学分析显示，喉和舌骨的最大程度的前置和上举时环咽肌的张开是最大的。 提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。 患者在指导下，完成了在吞咽中自觉喉头上升，尽可能延长喉头位于最大上升位置的时间的方法。 间接方法，43，屏气发声运动(pushing-exercise ) :该方法使患者固定胸廓，关闭声门后，突然大张声门，发出呼吸声，训练声门关闭功能，增强软腭肌力，还可清除留在咽部的食物。 固定胸部轮廓的方法很多，有把两手支撑在靠背和桌子上按压的动作等。 冷刺激治疗的方法是，用冷喉镜接触前咽弓会使诱发吞咽反射的区域变得敏感，有效地强化吞咽反射，反复训练容易发生吞咽反射，吞咽力强。 该技术源于降低肌肉温度促进收缩的早期实验。 但是，该方法尚未通过统计分析进行验证。 另外，发现该方法能够迅速改善吞咽的部分成分，但由于试验后一个月仍未维持，因此其校准度仍需验证。 间接方法，44，喉内收训练(声带闭合训练)类似于强化声带练习，通过鼻孔吸气，闭唇屏气5秒后清嗓，如加长“a”音，重复多次后，给患者5次声门闭合和“a”音，屏气5秒后咳嗽。 生物反馈法是促进吞咽肌收缩的一种方法。 颌下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。 通过热刺激和声带内收练进行康复训练，10周后从该生物反馈系统反馈的资料显示肌肉活动得到了加强。 吞咽肌力训练：舌肌训练吞咽收缩练喉部进行颊、唇等吞咽肌的功能训练，间接方法，45，直接方法，体干和地面呈45度以上30度半坐位健侧卧位，吃器具汤匙的吸管杯，饮食形态先难吞咽的食物特征密度均有适度粘性， 咽下或食道难以缓慢通过时黏膜上无果冻、布丁、蛋白、豆腐罐头桃残留食物安全，46、帮助口量及饮食：尽可能让患者自食。 原则上，食团入口位置应有利于舌头的感觉和传递。 在中线处提供匙口后，用力按在舌尖前三分之一下，拿出食物，立即撤退，关闭其嘴唇和下颚，轻轻弯曲头部，咽下饮食环境：急救条件(吸引器，具备急救知识的医务人员