肺结核的规范化治疗(浏阳)最新.ppt

肺结核规范化治疗、肺结核规范化治疗、肺结核治疗-规范化治疗需要治疗哪些肺结核？ 什么是标准化治疗？ 需要治疗的肺结核，各种类型的活动性肺结核痰菌阴性结核抗体阴性，结核分类，原发性肺结核血液循环播散性肺结核继发性肺结核性胸膜炎菌阴性肺结核支气管结核，继发性肺结核，主要类型，占全部肺结核的80%的浸润性肺结核空洞性肺结核纤维空洞型肺结核， 原发性肺结核急性血运性肺结核、急性血运性肺结核、慢性血运性肺结核、浸润性肺结核、干酪性肺炎、干酪性肺炎、结核球、结核球、结核空洞和肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别、慢性纤维空洞性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、支气管结核的特征，典型症状：阵发性剧咳、 少痰肺内无明显病变，但痰结核菌阳性，支气管结核特征，影像学检查：变化快的肺不张或局限性肺气肿肺门附近浸润或块影，张力性空腔内液平单侧或双侧肺不规则的支气管播散灶典型的CT影像变化，支气管结核特征， 无法确诊者需行支气管镜检查所得标本应见于结核菌培养、PCR检查及病理镜：1.炎症浸润型2 .溃疡坏死型3 .肉芽增生型4 .瘢痕狭窄型，患者感咳嗽、咯痰，活动后胸闷、气短，于2002年6月在我院支气管镜检查：左主支气管结核及狭窄、狭窄病检：结核、结核性胸膜炎、需治疗的肺结核、各种活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者和结核病需鉴别诊断的肺部病变、诊断性抗结核治疗者、肺结核规范化治疗、抗结核治疗原则抗结核药物治疗的初治和治疗化疗、抗结核治疗原则、 确保药物合理有效性化疗方案安全的结核治疗五项原则：早期、规律、全过程、联合、适量、抗结核治疗原则、早期结核菌繁殖、代谢旺盛时期患者抵抗力强烈吞噬细胞活跃的肺病灶可逆性大，避免组织破坏、抗结核治疗原则、规则每天一次服药， 不要间断服用，抗结核治疗原则，全过程“治必彻”抗结核治疗23周后结核菌明显减少，痰菌阴转6月至9月短程疗法12月标准疗法，抗结核治疗原则，联合增加药物协同作用， 减少继发性短程化疗三药或四药联合治疗的患者有假联合、抗结核治疗原则、适量用药方式患者有无年龄并发症、合理使用抗结核药物、抗结核治疗原则抗结核药物的初期治疗和治疗化疗、抗结核药物的疗法每日疗法：每日一次， 强化期杀菌效果与药物峰值浓度有关的间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，部分被杀，另一部分被抑制，进入长期抗结核药物治疗的抗结核药物体外的结核菌生长延迟时间药物接触时间(h ) 延长生长天数异烟肼245-10利福平62-3链霉素98-10吡嗪酰胺241-7乙胺醇245-10、抗结核药的疗法、内服和服用浓度依赖型药物的疗效依赖于峰值浓度，浓度越高，与结核菌接触的时间越长，杀菌和抗菌效果越好， 抗结核药的治疗法异烟肼内服法和分服法的效果比较痰菌阴转复发恶化死亡例数%例数%例数%吨服用组4773235800分服用组385858142112，抗结核药的合理使用，抗结核治疗原则抗结核药的治疗初治和治疗化疗，初治和治疗化疗1，初治例未开始抗结核治疗， 不足疗程患者不规则抗结核治疗不足1个月，初治和治疗化疗，1、初治病例治疗标准方案强化期8周以上，全疗程可在1年以上强化期间间歇使用，每周治疗23次2月痰菌不阴性，强化期延长至3个月，3个月不阴性，进行药敏试验， 卫生部建议的初治菌阳肺结核每日用药：2HRZE/4HR间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2月末痰菌仍为阳性，延长1个月的强化期，相应缩短1个月的强化期，卫生部建议，初治菌阴肺结核(空洞颗粒型肺结核除外)每日用药：2HREZ/4HR间歇药：2H3R3E3Z3/4H3R3卫生部推荐方案为：治疗菌阳肺结核每日用药：2HRZSE/6HRE间歇药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3，急性血液播种型肺结核治疗，强化期并用3种以上杀菌药物。 强化23个月，接着用HRE固定到总治疗课程的12个月。 例如，综合脑治疗课程延长到18个月。 严重中毒症状和呼吸困难者，加入激素。 耐药结核病自1943年首次用药治疗结核病以来，耐药结核病的发生率不断增加。 1992年，美国CDC提出了耐多药结核MDR-TB的概念。 2007年，世界多重耐药结核病估计50万例。 我国2000年流行病学调查检出的总耐药率为28%，耐药发生率为8.3%，每年耐药患者增加12万人。 结核分枝杆菌耐药性的分类，原发性耐药性：指从未接受过抗结核药物治疗的结核患者感染的结核分枝杆菌的抗结核耐药性。 获得性耐药：指抗结核药物治疗开始时患者感染的结核分枝杆菌对结核药物敏感，在单治过程中发展为耐药性。 结核分枝杆菌耐药性的分类、初期耐药性：结核患者感染结核分枝杆菌对抗结核药的耐药性已为人所知，但其治疗史不详。天然耐药性：指结核病人感染的结核分枝杆菌在接触药物前发生基因变异，对药物产生耐药性，该菌株又称野生型耐药性变异株。 INH的天然耐药率为10-6，RFP为10-8，SM为10-5，EMB为10-5。 以上是从实验室细菌学角度分类的，与细菌生长繁殖的特点有关。 耐药结核病分类和定义，耐药结核病：耐药结核病是体外试验中感染结核患者的结核分枝杆菌一种或多种耐药单药耐药结核病：即从患者痰或其他体液中分离培养的结核菌对一种耐药。 耐多药结核病：经分离、培养的结核菌对包括异烟肼和利福平在内的两种以上的抗结核药有耐药性。 耐药结核病的分类和定义，多重耐药结核病(MDR-TB ) :分离、培养的结核菌至少对异烟肼和利福平2种药剂有耐药性。 广泛的抗结核病(XDR-TB ) :分离培养的结核菌不仅对异烟肼、利福平有抗性，而且对所有氟喹诺酮类药物和3种双抗结核药注射剂(克林霉素、卡那霉素、阿米卡霉素)中的至少一种也有抗性。 耐药结核病的分类和定义，全耐药结核病(TDR-TB ) :分离、培养的结核菌对所有进行了一线抗结核药和药敏试验的双线抗结核药都有耐药性。 以上分类和定义适用于所有初治和结核病患者，包括肺和肺外结核，该分类着重于耐药程度和严重性、治疗容易性、预后的估计。 耐药结核的原因、耐药本质是结核分枝杆菌基因突变染色体靶基因核苷酸突变引起的氨基酸重排影响药物与靶酶的结合，INH抗结核作用和耐药(KatG基因) 过氧化氢抗氧化功能过氧化物酶H2O2TBB突变活化生存过氧化物酶XINHH2O2杀菌抗O2活化影响(inhA)enoyl-ACP还原酶支链菌酸细胞壁突变x， RFP抗结核作用和耐性DNA是RNA聚合酶() rpob基因r突变稳定化合物妨碍XDNARNA的前提物质RNA，这是因为， 由于耐药结核发生的人为因素，方案不合理，实施不规范：定期仅为HR，有一定程度的MDR-TB风险，单剂药剂剂量不足，服药方法、疗程、用药方式存在问题。 未运行DOTS，患者治疗缺乏管理和管理。 药物供应不足，种类不完整或质量差。 经济困难，药物不良反应多，患者依从性差。耐药结核发生的人为因素、医疗条件限制：1.实验室技术尚未广泛推广。 2 .由于对结核病的治疗原则、程序不了解或不完全了解，导致了治疗方案和治疗理念的错误。 3 .药物开发、开发更新周期缓慢； 耐药结核病治疗，抗结核药分组，常用治疗策略，耐单药性和耐多药结核病化疗原则，1 .尽量选择对细菌敏感的药物。 2 .对异烟肼或利福平有耐性者，可根据病情选择氟喹诺酮类氧氟沙星或左氧氟沙星。 抗链霉素者也可选择双线注射剂代替乙胺丁醇。 注射剂至少需3个月，3-4种药物耐受者需6个月。 单药耐药和多药耐药结核病的化疗原则，5.PZA可在全过程中应用。 6 .单抗利福平者疗程一般为12个月，单抗其他药物疗程至少9个月，2种药物疗程12个月，3-4种药物疗程至少18个月。 7 .对于病变较广的人，最好同时选择氟喹诺酮类药物和注射剂，或适当延长疗程。 耐多药结核病(MDR-TB )的化疗原则是：1.方案应至少包括4种有效的核心药物，或者几乎包括有效的药物，根据4种药物的有效性不确定的程度，应用57种药物。 强化期优选由67种药物组成。 2 .注射剂应用至少6个月，选择一种双线注射剂、KM或AM，如有耐药性则选择CM。 3 .氟喹诺酮类药物优先，Lfx和Ofx最合适，其中Lfx最符合成本效益原则。多药耐药结核病(MDR-TB )化疗原则，选择3.23种口服二线药，按PAS、Cs、Pto的顺序选择。 4 .仍然敏感的一线抗结核药物可以继续选择应用，但不作为方案的核心药物。 采用PZA时，必须在所有课程中使用。 5 .所选择的14组药物不能构成方案时，可选择两种第5组药物应用。 推荐Amx/Clv，不伴有HIV/AIDS的人可以使用类霉素。 耐多药结核病(MDR-TB )的其他治疗、免疫治疗：细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗等。 介入治疗：支气管镜气道介入治疗、CT引导经皮肺穿刺注射等。 外科手术治疗：目前国内外专家一致认为，对于耐药特别是耐多药结核病，只要病灶或空洞局限于单侧肺或肺叶，应及时进行手术切除治疗，保证患者获得最高治愈率和最低播种率。 中医药治疗：中药调节免疫，改善患者全身状况和临床症状的营养支持治疗：耐药结核会引起营养不良，但营养不良会使病情进一步恶化，引起恶性循环，营养支持治疗非常必要，广泛的耐药结核病(XDR-TB )治疗使用尽可能有效的第一组药物。 使用敏感的或以前没有使用过的注射类药物，考虑延长使用(合计12个月，可能的话全部使用)。 使用Mfx等新一代氟