CCB与蛋白尿

CCB与蛋白尿,前 言,具有良好的降压作用但不影响肾功能对急性肾衰、药物所致肾损害等有效均为肾科医师所共识近年来缺乏就各型肾病以CCB为主的大型临床试验，特别是在DN短期降低蛋白尿效果确实不及ACEICCB对肾病治疗有害？,CCB降压以外的作用CCB对蛋白尿的影响今后你如何选用CCB在肾科领域应用,CCB是否造成肾小球内高滤过、高灌注？,扩张入球小动脉出球小动脉有的CCB如Etonidipine对入球和出球小动脉的作用完全相等而波依定 ,氨氯地平等则对出球小动脉的扩张作用是入球小动脉的一半左右.决定肾小球内跨膜压的因素:全身血压出入球小动脉扩张情况,及肾脏血流动力学自身调节机制起重要作用.动物试验示:在血压有效下降的情况下,虽然用CCB后入球小动脉扩张,但跨膜压仍下降 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.,CCB降压以外的作用,肾组织内存在广泛钙通道,部分在Ang刺激后可开放上皮足突细胞的钙通道可能与该处细胞骨架功能有关,从而可能与蛋白尿有关.系膜细胞中如钙离子浓度过高,可使大分子物质在该细胞中穿行加快,肾实质细胞钙离子促使线粒体工作, CCB可以抗氧化作用CCB可使过高表达的趋炎症因子下调.抑制系膜细胞增生.刺激内皮细胞产生NO.增强由已酰胆碱所导致的血管扩张作用. 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21. 林善锬,CCB在肾科领域中的应用.中国医学论坛报,2005,4.21.,CCB降压以外的作用CCB对蛋白尿的影响今后你如何选用CCB在肾科领域应用,1985年以前认为CCB可使尿蛋白升高机制:CCB扩张入球小动脉出球小动脉 肾小球内高压,设计：前瞻、随机、开放、多中心研究 （5国28个中心）病人：具有高血压的慢性肾脏病病人158例治疗：非洛地平(F) 9mg（54例） 雷米普利(R) 10mg （53例） 联合治疗(F+R) 5mg+5mg （51例） 可并用受体阻断剂及利尿剂控制血压观察：Bp、UAE、GFR及SCr，共24月,Herlitz H, et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2158-65,Nephros试验,蛋 白 尿,1. 两药小剂量联合治疗似乎能比单独用药（尤其是 雷米普利）更有效地控制高血压2. 两药小剂量联合治疗能比非洛地平单独治疗更有 效地延缓肾功能损害进展3. 非洛地平单独治疗组尿白蛋白排泄率有所增加， 其余两组有所下降，但各组间无统计学差异,结 论,200-20-40-60,%,1年UAE 3年正常,硝苯地平缓释片,依那普利,Chan JC Kidney Int. 2000 Feb;57(2):590-600.,2型DM合并高血压,蛋 白 尿,11%,15.4%,-54%,23.8%,1年UAE 3年正常,硝苯地平缓释片52例 依那普利50例,蛋 白 尿,1型DM微量白蛋白尿,血压正常,42例分3组 组别 硝缓组 群多普利组 安慰剂组 AER(mg/min) 59 66 66 1年后 122 23 112 17.6% 45% 27.6% 3年后 稳定 停药3m 无变化 1倍 无变化 Jerums G Am J Kidney Dis. 2001 May;37(5):890-9.,806040200,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,治疗前 治疗后,硝苯地平缓释片,依那普利,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,P=NS,P=NS,N=436例高血压糖尿病肾病患者观察2年,蛋 白 尿,J-MIND试验,J-MIND试验结果证实:,结 论,硝苯地平减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当,Shigeaki Baba, The J-MIND Study Group. Diabetes research and clinical practice 54 (2001) 191-201,J-MIND试验,糖尿病肾病ACEI/ARB应用临床 实践指南,双氢吡啶类CCB可加重蛋白尿,不宜 单独应用,可在联合ACEI/ARB基础上使用.,403020100,尿蛋白(mg/24h),UAE前 24月后,硝苯地平缓释片,lisinopril,Leoncini G, Nephron. 2002 Feb;90(2):169-73,硝本地平控释片组16例 lisinopril 16例,蛋 白 尿 (一),UAE前 24月后,MBP 122104 123102,35.712.2,31.212.1,33.816.2,9.12.1,两组降压疗效相同代文显著降低白蛋白排泄率（AER）,Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8,332例DN,缬沙坦组有更多患者恢复至正常白蛋白尿水平,恢复至正常白蛋白尿*水平的患者,Giancarlo Viberti, et al. Circulation. 2002;106:672-8,14.5%,29.9% ,(%),缬沙坦,氨氯地平, P=0.001 与氨氯地平相比,* 定义为 UAER 20 g/min,蛋 白 尿 (一),随机、双盲、多中心90例非DN 氨氯地平,氯沙坦观察20W, 氯沙坦组蛋白尿50.4% 氨氯地平组蛋白尿无明显变化 牛建英等,肾脏病与透析肾移植杂志2003,12(1):66-68.,结 论,近年来许多大型试验均以ACEI/ARB为中心,并证明有效,但其中CCB的作用并不能除外.在RENAALMICRO-HOPE等试验,有相当比例的患者同时联用CCB.许多ACEI或ARB较对照组有优势的临床试验,而结果CCB没有造成蛋白尿的升高.,10080604020,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,67.4,治疗前 治疗后,86,硝苯地平缓释片,依那普利,陶少平等.临床内科学杂志.2000,17(9):214-216,2型DN 44例,分成2组, 观察6月,蛋 白 尿,p0.01,90.2,70.8,2502001501000,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,硝苯地平组(n=23) 依那普利组(n=23),硝苯地平控释片与依那普利对蛋白尿的影响,治疗前 治疗后,*p值小于0.01,与治疗前相比,-37%,-37%,蛋 白 尿,db/db 大鼠分3组,依那普利组、硝苯地平 缓释片组、安慰剂组 27W后UAE 依那普利组 37% 硝苯地平缓释片组 52%. Moriyama T Clin Exp Nephrol. 2004 Sep;8(3):230-6.,设计：前瞻、随机、开放、对照、多中心研究 病人：311例2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿 及高血压患者。 治疗： 氨氯地平 515mg/d (102例） 福辛普利 1030mg/d (106例） 联合治疗 5/10+15/30mg/d (103例） 观察：每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月,Fogari R, et al. AJH 2001; 14:?,蛋 白 尿,安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药SBP mmHg 161 141* 142* 129*DBP mmHg 101 85* 86* 81* UAE mg /d 106 97 51* 40*CCr ml/min 90 97 88 84 * 与对照组比较 P0.01,Fogari R, et al. AJH 2001; 14:?,安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药SBP mmHg 161 143* 145* 128*DBP mmHg 101 84* 88* 80* UAE mg /d 106 65* 41* 33*CCr ml/min 90 91 89 92 与对照组比较 * P0.05 * P0.01,Fogari R, et al. AJH 2001; 14:?,1. 两药均能有效地减少白蛋白排泄（UAE）2. 单独用药在降压程度相似情况下，福辛普利似比氨氯地平减少UAE显著，且出现早 3. 两药联合应用减少UAE疗效优于单独用药，虽可能与降压强度相关，但也不排除非血压依赖因素,Fogari R, et al. AJH 2001; 14:?,结 论,CCB降压以外的作用CCB对蛋白尿的影响今后你如何选用CCB在肾科领域应用,在有关试验研究中,凡血压下降越低的,蛋白尿下降也总是相对更满意、更有效.对于病理过程RAS不占主导地位,如缺血性肾病、以血管内皮障碍为主的肾病、妊娠性肾病, CCB更好地扩张血管,降低血压,其