面对员工的理赔知识介绍.ppt

理赔知识介绍,内容提要,一、理赔服务二、车险索赔流程三、商业险各险种免赔率四、如何就理赔结果与保户沟通五、案例解答,二、车险索赔流程,在出险现场拨打*专线报案(如不在出险现场，可能导致20%的免赔)我公司现场查勘核定损失提交索赔单证领取赔款,（一）报案1、标的车出险时，被保险人应在事故发生后48小时内向我公司*报案，并保留现场。保险车辆在外地出险的，可拨打当地*报案。报案时应如实告知出险地点、出险经过、损失估计等。报案必须是由被保险人或驾驶员报案，修理厂不能代客户报案。2、发生涉及第三者损失的交通事故，在向保险公司报案的同时，应报交警部门处理，获得交警证明。,（二）查勘被保险人向*报案后，*调度查勘人员进行事故现场查勘。对于事故原因清晰、事故责任明确的小额案件可进行现场定损。不能进行现场定损的案件，由客户联系*进行定损。,（三）定损定损时，保险公司与被保险人协商确定修理方案、包括换件项目、修理项目、检修项目和残值归属。与被保险人签订机动车保险车辆损失情况确认书，根据机动车保险车辆损失情况确认书的换件项目、修理项目、定损金额修复车辆，超出部份，保险公司不负责赔偿。,注意：受损车辆（包括第三者车辆）须经保险公司查勘定损后才能修复，如未经保险公司查勘定损而自行送修的，根据条款规定，保险公司有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。,（四）索赔简单赔案（不涉及第三者、人伤）索赔所须最基本单证：1、身份证明2、索赔申请书3、行驶证4、驾驶证复印件（B证及以上的提供身体条件证明回执复印件）5、修车发票等。以下详细讲解各种赔案所需的单证。,1、索赔申请书索赔申请书由被保险人填写，填写出险经过要与向95518报案所讲述的出险经过一致。被保险人为个人的，被保险人签章处应由被保险人本人签名；被保险人为单位的，索赔申请书须盖与被保险人名称相符的公章。,2、事故处理部门出具的：（1）交通事故责任认定书；（2）交通事故损害赔偿调解书；（3）简易事故处理书；（4）其它事故证明。,3、只涉及车损的赔案提供机动车辆保险车辆损失情况确认书修理项目清单零部件更换项目清单（此三份单证由保险公司定损员填制，被保险人签字确认），车辆修理的正式发票（即汽车维修业专用发票）及施救费发票；如果涉及第三者车辆的，应连第三者材料一起递交索赔,4、涉及第三者财产损失的还需提供：(第三者财产损失比如路产、房屋等。)（1）机动车辆保险财产损失确认书（保险公司定损员填制），被保险人签字确认；（2）设备总体造价及损失程度证明（视赔案损失的财产而确定是否需要）；,（3）设备恢复的工程表（视赔案损失的财产而确定是否需要）；财产损失清单。（4）向第三者赔偿的赔偿凭证。,5、涉及人伤的还需提供：（1）县级以上医院诊断证明；（2）医疗费用清单；（3）医疗费报销凭证（医疗费发票原件）；（4）需要护理人员的医院证明；（5）受伤人员的误工证明及收入证明，如无收入证明，则按道路交通事故赔偿标准分行业收入或城镇、农村居民人均年收入计算；,（6）护理人员误工证明及收入证明（如无收入证明，则按道路交通事故赔偿标准的城镇或农村居民年平均消费性支出计算）；（7）交通费报销凭证；（8）向第三方支付赔偿费用的过款凭证（须由事故处理部门签章确认）。,6、伤者残疾的除提供上几点所需材料外，还需提供以下材料：（1）司法鉴定部门伤残鉴定书。（2）交警调解赔偿被抚养人生活费的，需提供被抚养人户籍证明及相关证明材料（无劳动能力又无经济来源或实际抚养的证明）。,7、涉及人员死亡的需提供：（1）亡者死亡证明、户口注销证明；（2）户口复印件；（3）亡者家庭情况证明，被抚养人证明材料（无劳动能力又无经济来源或生前实际抚养的证明）；,（4）参加事故处理人员工资证明（如无工资证明，则按道路交通事故赔偿标准分行业收入或城镇、农村居民人均年收入计算）；（5）交通费报销凭证；（6）住宿费报销凭证；（7）向第三方支付赔偿费用的过款凭证（须由事故处理部门签章确认）。,8、修理费发票原件；9、机动车行驶证正副本复印件、机动车驾驶证正副本复印件；10、身体条件证明回执单复印件（B证及B证以上需提供）；11、机动车保险领取赔款授权书代理索赔的，需提供授权书。授权书委托方要有被保险人本人签字授权，被保险人为单位的应盖被保险人的公章（受委托方必须盖公章或财务章印，其它章印无效）。12、被保险人身份证复印件；被保险人为个人的，代理索赔时，必须提供被保险人有效的身份证副复印件，二代新份证必须复印背面的有效期。13、交强险保单正本；涉及到交强险的赔案，必须提供交强险保单正本。14、其他证明材料。,三、商业险各险种免赔率,免赔是针对商业车险而言，交强险不存在免赔。各险种的各种免赔情况及相关的免赔率列表说明如下：,表一：车险免赔率表（2007版条款）,表一：续,表二：多版本保险条款免赔条件对比表,表二：续,表二：续,四、如何就理赔结果与保户沟通,保险公司将赔案理赔结束后，有可能保户所得到的赔款与他的全部损失有出入，出现这情况我们首先应对条款有所了解，然后了解保户的损失项目哪些是保险公司的赔偿范围，哪些不是保险公司的赔偿范围，哪些费用必须是合理的，且必须经保险公司同意方可支出的。了解了这些，才能根据条款及相关的法律法规向保户作解释。,解释步骤：1、保户所交的索赔材料与保险公司实际赔款之间哪些项目及金额有出入；2、针对这些项目及金额依据条款逐项告诉保户哪些项目不属赔偿范围，哪些属于赔偿范围但已起过保险公司应赔偿的标准，为什么？使保户对我们的解释满意。,五、案例解答,1、张生在专卖店购买全保，半月后在南北高速公路上发生车祸(浦北路段)，迎面开来的大货车的轮胎突然爆胎，然后就有飞石达中张生的汽车，导致张操作失控，车头撞向中间护拦，然后又侧翻，气囊弹出，车辆受损严重，人员也有受伤。但保险公司说该事故是由对方造成的，张的保险公司只承担20%的责任,而对方的保险公司又以必须就近维修为原则，不给张将车拖到南宁弘帆修。请问，该如何解决？答：涉及到第三者的交通事故责任认定，是由交警部门认定，此案的责任认定应该是交警作出的，张生的车在此事故中所负的是次责，承担20%的赔偿责任，应该也是在交警的主持下调解的。而对方保险公司可以就近维修原则告知保户，在当地有维修条件的情况下应当在当地维修，如保户坚持要回南宁修，那么也应当同意，但拖回南宁的拖车费要自负。保险公司对受损车辆金额确定损失后，不能强制保户在哪里修理，但可以对拖到外地的拖车费进行核定。,2、李先生所住的小区车位比较紧张，所以李先生平时都在将车子停在小区的过道边的临时车位，有一次他外出未使用车子，回到家的时候发现车子的左边两扇门染上了大片的油漆，并且其中一扇门有油漆桶砸伤的痕迹，弄伤了漆面，但是没有找到目击者和责任人，于是李先生报案后把车开到专营店，定损人员却说油漆弄坏漆面不属于划痕险的理陪范围，所以只答应赔付一扇门的喷漆的费用，李先生表示不可理解。答：首先，我们来看车身划痕险的保险责任：“无明显碰撞痕迹的车身划痕损失，保险人负责赔偿”。油漆染上车门，并不是划痕，而是污染，污染造成的损失在条款中属责任免除，是不赔的。所以，此案中定损员没有错误。,3、A先生和B先生在道路上迎面行驶时发生了碰撞事件，双方买的是不同公司的全保，当时就各自报了案，但在等待保险公司来定损的过程中双方经协商又想各自负责修理自己的车辆，结果因为有了交强险，赔付起来就麻烦了很多，两位先生都很希望我们能解释得清楚一点。答：交强险的赔偿原则是：限额内“无过错”责任原则，即在各自有责无责的限额内互赔对方的损失。但此案因为是涉及到第三方的碰撞事故，还是应该等保险公司查勘现场确定双方的损失。应在双方交强险责任限额内互赔，超出部分按商业险原则赔偿。,4、客户事故出险未现场报案，定损单上也未标明需要免赔自付，我公司（即专卖店）代办理赔时保险公司以未现场报案为由免赔15%，后我公司与客户联系，客户说当时未与他说清楚，不同意补钱，导致我公司损失。答：定损单也即机动车辆保险车辆损失情况确认书只是对车辆损失金额的确认，而不是对赔案赔款的计算，最终的赔偿金额以经过核赔的计算书为准。所以，此案因为未在现场报案，未保留现场，不能证明事故原因，应免赔20%，而不是15%。应跟客户解释，保险条款中对免赔部分已有明确规定。,5、车已买盗抢险，在收费停车场，车被盗，而该车场入口注明只提供车位，不负责保管，该向谁索赔？在有物业管理的住宅小区已交管理费，收费单注明只是收取占位费，不保管，车丢失，问谁索赔？答：根据机动车盗抢保险条款的第四条（一）款：“被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺，经过出险当地县级以上公安刑侦部门立案证明，满60天未查明下落的全车损失；保险人依照保险合同负责赔偿。”条款第二十条：“因第三方对被保险机动车的损害而造成事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三方请求赔偿的权利，但被保险人必须协助保险人向第三方追偿。由于被保险人放弃对第三方的请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位追偿权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金”。所以，以上两种出险情形都属保险责任，保险公司负责赔偿，但被保险人必须出具权益转让书，把向第三方追偿的权益转让给保险公司并协助保险公司向第三方追偿。,6、双方全保，双方车辆有损，各付50%，能不能各自保险公司自赔，让双方各修各车？答：这个问题要看具体情况，前提条件必须是经交警调解，交警调解结果为各方机动车承担本方车辆损失，即各修各车的：（1）能够找到事故对方机动车并勘验损失的，对事故对方车辆损失在本方交强险赔偿限额内计算赔偿，超过限额部分在商业车险项下按过错责任比例计算赔偿。例：A、B两车互碰，各负同等责任。A车损失3500元，B车损失3200元，交警调解结果为各自修理本方车辆。在能够勘验双方车辆损失的情况下，A车保险公司在交强险项下赔偿B车损失2000元；B车保险公司在交强险项下赔偿A车损失2000元。对于A车剩余的1500元损失，如A车投保了车损险、B车投保了商业三责险，则可以在B车的商业三责险项下赔偿750元，在A车的车损险项下赔偿750元。,（2）事故对方已无法找到并勘验损失，被保险机动车无法得到对方赔偿的，可对被保险机动车的车辆损失在本方机动车交强险赔偿限额内计算赔偿，超过限额部分在本方机动车商业车损险项下按条款规定计算赔偿。例：A、B两车互碰，各负同等责任。A车损失3500元，B车损失3200元。交警调解结果为各自修理本方车辆。在无法找到B车勘验损失的情况下，A车保险公司可在交强险项下赔偿A车损失2000元。对于A车的剩余的1500元损失，如A车投保了车损险，则在A车的车损险项下按条款规定计算赔偿。如果交警调解为各负总损失的50%，则不能按各修各车来赔付。,7、两车相撞，标的车有损，第三者无损，第三者直接离开现场，交强险如何赔付？答：交强险赔付的是第三者的财产损失，第三者已离开现场，他已放弃了向标的车索赔，交强险则不须赔付。标的车损只在商业车损险项下按无法证明事故原因免赔20%赔付。,8、多辆机动车互碰，均有损失，交强险如何赔付？答：（1）一方全责，多方无责，且所有无责方的总损失小于全责方交强险分项赔偿限额时，可简化计算如下：所有无责方视为一个整体，在各自交强险无责任分项赔偿限额内，对全责方损失按平均分摊的方式承担损害赔偿责任；全责方对各无责方在交强险各分项赔偿限额内承担损害赔偿责任，无责方之间不再互相赔偿。例：A、B、C三车互碰造成三方车损，A车全责（损失3000元），B车无责（损失600元），C车无责（损失800元），则赔付结果为：A车交强险赔付B车600元，赔付C车800元，B车、C车交强险分别赔付A车：100元。,（2）多辆机动车互碰，不满足“一方全责、多方无责，且所有无责方的总损失小于全责方交强险分项赔偿限额”的条件时：各方机动车在其适用的交强险各分项赔偿限额内，对受害人的某分项损失，按其适用的交强险该分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例进行分摊。例：A、B、C三车互碰造成三方车损，A车主责（损失600元），B车无责（损失600元），C车次责（损失300元），则A车、B车交强险对C车的赔付计算结果为：A车交强险赔付C车：3001000/（1000100）272.73元B车交强险赔付C车：300100/（1000100）=27.27元,各受害人分项核定损失承担金额之和超过被保险机动车交强险相应分项赔偿限额的，按各受害人分项核定损失承担金额占总分项核定损失承担金额的比例进行分摊。例：A、B、C三车互碰造成三方车损，A车全责（损失3000元），B车无责（损失1000元），C车无责（损失1500元），则B车交强险对A车、C车的初次赔付计算结果为：B车交强险分摊A车损失金额：3000100/（100100）=1500元B车交强险分摊C车损失金额：1500100/（1000100）=136.36元B车分摊损失金额1636.36(=1500+136.36)元，大于100元，则：B车交强险赔付A车：1001500/（1500+136.36）92元B车交强险赔付C车：100136.36/（1500+136.36）=8元,9、在南宁买保险，异地出险，应如何办理索赔？答：人保公司从2006年12月1日已在全国范围内开通车险通赔业务，即“异地出险，就地理赔”（当然，也可以回本地理赔）。在人保公司投保车险的机动车在全国范围内的任何一个地方出险，都可以在出险地索赔，领取赔款。索赔办法与在本地索赔办法相同。注意，异地出险的车辆如果回到本地理赔，有现场查勘记录的，请客户务必向当地保险公司索取现场查勘材料一并交至本地保险公司申请理赔。10、车停在路边，被高空坠物砸中损坏，是否可以向保险公司理赔?答：可以向保险公司索赔，被高空坠物砸中属机动车保险条款的“外界物体坠落”责任。但如果能确定坠物第三方的应把向第三方追偿的权益转让给保险公司。,11、王小姐开车在国道的乡村小道上行驶