疑难胸外科手术护理.ppt

胸外科常见疾病,肺部疾病：肺良性肿瘤、恶性肿瘤，肺结核，肺气肿等,食管疾病：食管良性肿瘤、恶性肿瘤，食管狭窄等,胸壁疾病：胸壁肿瘤，胸壁结核等,胸膜腔疾患：自发性气胸，胸膜结核等,纵隔疾患：胸腺瘤肿瘤（胸腺瘤较多见）等,全隆突切除重建术,一、相关知识复习,气管和支气管均以气管软骨为支架，以保持其开张状态。气管软骨呈“C”形，约占气管周径的2/3，其缺口向后，由平滑肌和结缔组织构成的膜壁所封闭。相邻软骨间，借环韧带连接在一起。,气管解剖,1气管气管的上端起自环状软骨的下缘，相当于第6颈椎水平。2右主支气管右主支气管一般有34个软骨环，较左主支气管粗短并接近垂直，因而异物易坠入。3左主支气管左主支气管一般有78个软骨环，较右主支气管细长。,隆突左右支气管分杈称为气管杈，腔内的分歧嵴称为隆突，常略偏向左侧，是支气管镜检查的重要标志。,气管、支气管的生理功能1通气功能2清洁作用3加温加湿作用4防御反射,咳嗽反射：是重要的防御反射，感受器位于喉、气管、及其分支的黏膜内。,全隆突手术的适应症：气管隆突部原发良性、恶性肿瘤。左、右主支气管癌。近气管隆突的支气管肺癌。Deslauries认为支气管肺癌距气管隆突1cm者，应行气管隆突切除。食管癌侵入气管隆突者。,手术方式单纯肺叶切除并全隆突切除术单纯全肺切除并全隆突切除术食道癌切除并全隆突切除术肺叶切除并全隆突切除+上腔静脉（无名静脉）切除成型、人工血管置换术全肺切除并全隆突切除+上腔静脉（无名静脉）切除成型、人工血管置换术,术后主要并发症呼吸衰竭术后早期死亡循环衰竭误吸,护理,1.术前准备,心理护理,呼吸道准备,戒烟、雾化吸入、遵医嘱做好抗炎治疗、呼吸功能锻炼,2.术后护理,术后48h监护,体位护理,采取头颈前屈位，下颌与前胸夹角1530,Pearson缝吊法保持头颈前屈位。做好缝合处皮肤护理。,呼吸监护,充分吸氧。呼吸机辅助呼吸，吸痰时要注意规范、动作轻柔。,鼓励并协助患者咳嗽咳痰（术后咳痰费力），勿剧烈,主动纤维支气管镜吸痰,进食指导,选择患者喜欢吃的食物,进流质饮食或饮水时，坐位头稍前倾，使用吸管，以防误吸,每次进食不要过急、过快，要以软食为主。,心理安抚,特殊体位、睡眠和日常活动受到影响使患者产生焦虑、抑郁等心理反应。,鼓励,倾听,社会支持,总之，全隆突切除重建术是气管外科中最复杂的手术之一，术后效果满意。在护理方面，针对术后可能发生的问题及其可能发生并发症的潜在因素，加强对患者的术前护理及术后全面监护，对确保手术治疗的效果起了重要的作用。,肺癌切除并上腔静脉（无名静脉）成型或置换术护理,上腔静脉梗阻综合症：,临床症状：,主要症状：肺癌侵犯上腔静脉及双侧无名静脉的患者除具有肺癌的症状以外，还表现为上腔静脉梗阻症状，紫绀、头晕、胸闷、呼吸困难、甚至不能平卧，低头或下俯时症状加剧。查体可见自面、颈、臂、上胸部肿胀，尤以头颈及颜面为剧，局部皮肤呈特有的紫红色，伴双上肢、颈部及舌下静脉怒张。,上腔静脉解剖,上腔静脉由左右头臂静脉合成。头臂静脉由颈静脉与锁骨下静脉合成。头臂静脉也可称无名静脉。,手术方式,肺叶切除、全肺切除+淋巴结清扫术+上腔静脉置换术、上腔静脉壁部分切除后成型术，术中需阻断上腔静脉。,术后并发症,出血、脑水肿、栓塞,护理,术前护理,1.心理护理做好术前健康教育，向患者讲明手术的必要性，减轻心理压力。用成功术后的患者作为榜样病例，帮助患者建立信心，打消顾虑。对患者提出的问题，耐心解答，和家属一起做好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种需求，使患者身心放松，以良好的心态迎接手术。,2.呼吸道准备入院后对患者进行评估，患者是否有SVCS症状及症状的轻重；了解患者对活动的耐受程度等。对无SVCS症状者常规护理对伴有SVCS症状者指导患者进行锻炼时应以其能耐受为准。必要时给予氧气吸入。可给予低流量鼻塞吸氧，症状较重者给予面罩加压雾化吸氧，监测SPO2，入院后根据痰培养及药敏试验遵医嘱给予抗生素静脉输液和雾化吸入。,3.SVCS症状观察及护理准确记录24h出入量，动态观察头面部、颈部、躯干上部水肿变化，每日准确测量空腹体重及上臂围，予以记录。对出现SVCS症状的患者需加强生活护理体位护理：抬高床头3045,以利于头颈血液回流。饮食护理：嘱患者进食温凉、质软的少渣饮食；同时注意营养的摄入，指导患者合理选择低盐、高蛋白、高热量、高维生素饮食，以免加重水肿。皮肤护理：保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者选择棉制衣物，及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥。,4.静脉输液护理由于身体上半部的静脉压升高，而下肢的静脉压仍属正常。不选用上腔静脉属支行静脉输液采用下肢浅静脉留置针穿刺或经皮股静脉穿刺留置导管，既减轻患者反复穿刺的痛苦，又可防止因患者活动而引起的药液外渗。,5.预防下肢静脉血栓指导患者在床上做下肢抬高、伸屈运动，每天46次，每次1015min。肢体运动间隔为患者做小腿部肌肉按摩，并鼓励患者在病情允许的情况下适当下床活动。,术后护理,1.症状观察及护理观察SVCS消退情况（术后48h明显消退）；有无球结膜充血；有无脑水肿发生。,2.呼吸道护理保持呼吸道通畅：严密观察呼吸的频率、深度、呼吸音的强弱及肺部听诊情况进行详细记录。吸氧。给予雾化吸入。加强行气管隆突切除或重建术患者的呼吸道护理,机械通气护理因术后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行机械通气治疗行。吸痰前后给予3min纯氧吸入，操作中注意无菌操作，动作轻柔，以免造成吻合口瘘等并发症。严格记录出入量并及时反馈给医生，当患者血压偏低时及时通知医生分析原因作出处理。,3.循环监测心电监护，严密观察心功能变化，患者多可出现心律失常，主要为窦性心动过速、房颤，在去除诱因的前提下，配合医生及时给予治疗。如遵医嘱心律平70mg静冲，房颤患者给予西地兰0.2mg静冲，一天不超过0.8mg；经治疗后患者的心律失常能够得到控制，严重者可因心力衰竭死亡。血压监测，出现高血压时及时通知医生给予处理，以免由于血压过高引起血管吻合口处渗血。中心静脉压（CVP）监测：有临床资料显示患者术前CVP可高达4060cmH2O。术后需持续监测CVP，以判断人工血管置换后是否通畅，并为静脉补液提供依据。如CVP持续过高，应及时通知医生给予处理。,4.静脉输液护理对于术前伴有SVCS症状，术后水肿消退明显的患者，术后当天即可开始使用上腔静脉系统血管输液，以稀释血液并增加上腔静脉血液流速和流量，输液过程顺利。术前无明显SVCS症状，术中阻断导致术后轻度水肿及术前伴有SVCS症状，但术后水肿消退缓慢，待术后症状缓解后方可使用上腔静脉系统血管输液。在输液过程中密切观察水肿消退情况，注意控制输液速度，应维持滴速在40滴/min左右，以免增加心脏负担。,5.术后抗凝治疗与护理为防止术后人工血管形成附壁血栓，术后采取抗凝治疗。对于此类手术后抗凝治疗目前仍存在争议，国内外多数学者主张不用强效抗凝剂，我院主张术后短期低量抗凝。早期的手术术后口服新抗凝片1片，每日2次，持续7-14d；近期的手术术后改为皮下注射低分子量肝素纳注射液5000U，每日2次，持续应用7-14d。根