护理文书质量控制.ppt

，护理文件质量管理，第一节明确的概念和重要性，护理文件是医院的重要档案，属于护理文件的资料是什么？护理记录是护士以服务对象为对象进行护理观察活动的实际记录，记录患者治疗的整个过程，对患者状态演变的反应，对确保患者安全的重要法律效果，是衡量护理服务水平和技术水平的主要基础，也是衡量医院护理水平的重要指标。了解护理病历的重要性1，与患者相关的信息传递2，为患者提供的护理实践是否适当3，了解工作完成和责任4，法律保护护士与患者之间的利益5，继续教育和护理研究的资料，第二部分加强质量管理管理管理的基础，制定护理病历书写标准，建立质量管理机构医疗事故处理条例 病历书写基本规范（试行）专业病历书写标准医疗记录模式电子病历管理文件质量管理医院主要标准，各部门，第二，护理人员培训(a)岗前培训(b)全面医疗记录质量培训1，了解法规遵从性和文档精神2，医疗知识3，审查个人和专业差异，护理记录培训护士长作为一线护理领导，既是检查者，又是被检查者，必须加强护士长的质量管理意识，才能唤醒他们对积极质量管理的积极性，充分参与质量管理。第三节抓住护理文件质量管理的起点：基本要求，内涵品质，第一，遵守护理记录的原则，严格写内容1，原则3354客观。包括：(1)患者的状况。(2)实施土壤保护的护理措施。(3)效果或患者的反应。例1: 10am患者主大口腔疼痛6分(疼痛评价者)，摄取过量，检查口腔右颊粘膜是否有溃疡0.5cm0.3cm，口腔pH值7.15测定，用3%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，胃，下午1次。4pm患者地址为疼痛3分。评论：数字很客观，措施明确，效果比较。2，原则ii 真相。不作主观推理判断，不认为理所当然(见表1)。例2:今天下午病人拒绝打针。评论：请这样记录护士的主观判断。合适的记录：4pm，患者说“我不打针”。表1一般主观判断和劝告不恰当的文章内容建议内容：患者死亡(死亡发表)死亡判定放弃家庭治疗。根据家庭签名，约40分钟后症状缓解15336920患者地址症状缓解，3，原则正确。(1)时间正确。包括护理记录时间、患者问题时间、措施实施时间等。(2)文字说明正确。(3)数字化。可测量的内容尽可能用数据记录。例3: 11336920 am患者地址，冷汗，惊慌，立即指示患者服用BG 3.7 mmol/l，一块饼干，一块巧克力糖。11:30am症状逐渐缓解，向患者解释了低血糖反应的原因和自我应对方法，已经向管床医生反映了情况。评论：数字化，特定时间。4，原则4 完成。(1)文字陈述完整。(2)作为护理程序的全过程，思考护理记录的内容。例4: 10am患者腹水，体重58公斤，腹部周长98cm，跌倒评估1。使用床障，人生全面补偿；指导患者穿柔软的棉睡衣，吃低盐莲子，少吃多餐。4pm患者皮肤完整，白天8小时可以小便600毫升。意见：护理评估、措施、评估完成。5，原则5 及时。(1)病情不稳定，及时记录。(2)容易发生护理并发症的患者应及时记录。(3)及时记录谁送来护理行为。(。由于未能及时记录急诊患者，应在急救结束后6小时内如实补充，并注明急救完成时间和补充时间。其次，探索记录规则，提供记录框架，1，直接记录方法。做什么，记住什么。适用于各种检查前，健康教育等。例5:患者准备了肠镜检查，上午10点已经说明了检查过程和肠道准备时的注意事项，今天中午患者吃了没有残渣的食物。2，问题记录方法。制定护理程序，以生命体征、症状、常例观察内容为主线。例6: 11pm患者诉腹部疼痛8分。(1)帮助患者仰卧30，半。(2)指导患者使用松弛剂。(3)检查胃肠减压开通。(4)适当地固定引流管。(5)深呼吸、咳嗽或改变姿势时，帮助患者用手或枕头按伤口。(6)按照医生的指示，对患者使用度量衡。11:30pm评价病人的疼痛4分(或能忍受痛苦)。评论：有客观问题、具体措施、效果、数字化、比较的可能性。例7:在家里晕倒了一次的78岁老人患者。护理记录：跌倒评估超过1分。(1)在病人床边放上“小心不要摔倒”的牌子。(。(2)与患者及其家人对话，嘱咐患者及其家人发信号。(3)使用床栅栏。(4)检查穿着和鞋子是否合适。5)患者用品很容易摆放。患者和家属可以说防止跌倒的措施。回帖：根据护理理论及时评估患者的需求，提供护理服务。3，外科护理记录。例8(住院记录):10am患者(地址)制定(以前患者在家人的帮助下生活)，患者功能状态8分。住院介绍，生活上部分补偿，低脂易消化的饮食指南，预防感冒，深呼吸训练，腹部咳嗽，床排便。4pm开始训练。例9(术前记录):患者明天可以说“胆囊切除术”，4pm腹部皮肤准备，沐浴敷料支持，手术协助说明，患者可以说三件事。例10(术后记录):10:30am患者(麻醉手术名)手术完成病房，患者困倦状态，呼叫。取出枕头，让其安息，继续吸入双鼻管氧气，2L/min，非鼻管负压引流通畅，引导血液液20毫升，伤口敷料流血，占敷料的五分之一，加压包扎。例11(状态变化记录):10am患者主台痰粘滞，有点不出来。(1)室内温度为18-20 ，室内空气加湿为60%-70%。(2)抬起床边30，使患者半躺着。(3)鼓励和帮助患者每2h1站起来。(4)鼓励和引导患者做10次深呼吸。(5)帮助患者有效地咳嗽，1/h做了4次。按照医生的指示，下午给病人喷15分钟。(7)鼓励患者在能忍受的时候多活动。5pm患者咳嗽不舒服，休息质量有所提高。例12(出院记录):明天早上出院(状态评估)，4pm行出院指南(包括食物、活动、药物和访问时间)，患者可以说3-4个。4，医疗记录。例13(住院记录):患者神志清醒，精神不好，脸色苍白，皮肤粘膜没有出血。指导卧床休息，从床上出来时必须接受搀扶，并对患者进行了安全知识、护士自我介绍、管理床医生、物资管理、饮食制度、护卫制度等详细的住院介绍。例14(专业诊疗记录):今天9am开始化疗，向患者说明了如何预防化疗的副作用。把1L沉重的冰袋枕在头上。病人中午吃了化疗食谱。患者可以说三种减少副作用的方法。例15(特殊检查治疗记录):患者今天进行冠状动脉造影，10am说明双侧腹股沟比皮，碘过敏检查阴性，手术程序及合作要点；2pm是导管，3:30pm回到病房，患者嘱咐道，平信徒、左下肢制动、左脚等动脉搏动良好，80次/分钟、两侧下肢温度没有差别，24小时后才能下床。例16(住院记录):患者功能状态0.5。(4)急救过程包括详细的病情变化、应急措施、时间分钟。例21: 21:3:24pm患者呼吸和心跳停止，继续支持心脏压迫、吸入、呼吸呼吸呼吸系统。3:42pm是光的反射消失，瞳孔扩散到边缘，心电图继续显示线。第三，加强科学评价，提高客观性和可比性。目前国际通用的评价指标包括疼痛标尺、诺顿分数、Apgar分数、行为量表、跌倒分数、肌力测量、功能状态评分标准等多种评分表，努力提高诊疗效果的可比性，并更客观地编制护理记录。0。无痛区域1。轻微疼痛区2。中度疼痛区域3。严重疼痛地区，图4疼痛评价量表，新生儿评分量表，褥疮预测评分量表，4节选择正确的检查方法，加强链接和最终控制，一，应用PDCA科学管理，加强医疗记录质量管理1，科内医疗记录质量管理1)个人控制医疗记录作者以护理文书质量考核标准和四川省病历书写规范为标准，完成了护理记录自己检查书写样式是否符合要求，项目是否完备，屏风记录是否客观、真实、准确、完整、及时，使用医学术语、文字精练等。2)质量管理人员对护理机构质量管理人员进行了检查，然后根据下班前当天的重病、重病、术前、特检/治疗、新住院患者的诊疗记录，进行了逐项检查。现有问题分类记录反馈修正签名。质量管理人员每周在质量管理记录中报告一次摘要及护士长。质量管理人员通过在小组会议上说明共性和显着成绩的问题，提高全体护士的写作能力。质量管理人员每月总结一次，以每日病房医疗记录为标准，评估当月护理文件分数，同时，编制护理文件自检综合分析报告，准备护理部现场检查。2、护理部门质量管理管理文件质量管理组现场检查4医疗记录控制质量标准分数护理简报各部门护士/质量管理人员不合格者护理问题信息反馈表持续质量改进资格。、二、应用PDCA科学管理加强出院病历的最终质量管理，1、院内质量管理护士责任护士整理病历质量管理人员审核签名存档。2、护理部质量管理专职医疗记录质量管理人员发现问题记录反馈。护理部门质量管理人员现场检查护理简报评价与分析。、医疗命令通知，第三，护理医疗记录评价，根据本院护理文书书写质量检查标准确认分数，采用百分制评分法。每个病房踢出4份医疗记录，分数90分之1合格，90分之1/2不合格。结论语言护理质量检查是保证护理管