妊高征及难治性、肾性、老年性高血压,-2013-7.ppt

妊娠期高血压,概述,妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10-16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等.,分类,妊娠合并高血压分为:妊娠期高血压子痫前期（先兆子痫）子痫慢性高血压,妊娠期高血压:妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，产后12周后血压恢复正常。,定义,轻度：妊娠20周后血压140/90mmHg，伴蛋白尿0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。重度：血压160/110mmHg，大量蛋白尿2.0g/24h或+），并出现头痛、视力模糊、心悸气促、胸闷、少尿、持续上腹部疼痛。和实验室检查异常（如血小板计数下降、血清肌酐1.2mg/dL、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。,子痫前期(先兆子痫),子痫在妊高征基础上有抽搐昏迷。慢性高血压指的是妊娠前即存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊高征基础上有抽搐昏迷。,发病原因,可能涉及母体、胎盘和胎儿等多种因素，包括有滋养细胞侵袭异常、免疫调节功能异常、内皮细胞损伤、遗传因素和营养因素。但是没有任何一种单一因素能够解释所有子痫前期发病的病因和机制。,滋养细胞侵袭异常可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。,发病原因,免疫调节功能异常母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。血管内皮损伤氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。,遗传因素子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向。营养因素缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。,与子痫前期发病相关的重要机制包括：血管痉挛、内皮细胞激活、升压反应增加、前列腺素、一氧化氮、内皮素和血管生成和抗血管生成的蛋白质。,发病机制,血管痉挛血管痉挛性收缩导致血管阻力增加和高血压，血流量减少，导致组织缺血坏死、出血和其他器官损害表现。内皮细胞激活是子痫前期发病的核心机制。激活或受损的血管内皮细胞产生较少的一氧化氮，分泌促凝血物质，并对血管加压因子的灵敏度提高，最终导致子痫前期。,升压反应增加子痫前期患者在发病前即对注入去甲肾上腺素和血管紧张素的血管反应性增加。前列腺素是子痫前期病理生理改变的中心环节。子痫前期内皮细胞比正常妊娠的内皮细胞前列环素（PGI2）的产生降低，血小板分泌的血栓素A2增加，前列环素/血栓素A2比值降低，最终导致血管痉挛收缩。,一氧化氮子痫前期与内皮型一氧化氮合酶表达下降导致的一氧化氮失活增加有关。可导致平均动脉压的增加，并对血管加压因子反应性增加。内皮素（ET）子痫前期的孕妇ET-1水平异常升高，可导致血管痉挛收缩。,子痫前期的孕妇抗血管生成物质产生过多，如溶性fms-样酪氨酸激酶1（sFlt-1）和可溶性内皮因子（sEng），可导致血管内皮功能障碍和内皮细胞一氧化氮依赖性血管舒张的减弱。,治疗目的:是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则:休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,治疗,应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。1.妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；2.子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；3.子痫：控制抽搐(硫酸镁)，病情稳定后终止妊娠；4.妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。,治疗,一般治疗,富钾饮食、保证摄入充足的蛋白质和热量。适当活动、情绪放松。注意休息，并取侧卧位。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮(安定)2.55mg。,血压160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注.,降压治疗,所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，动物试验发现一些药物具有致畸作用，因此，药物选择和应用受到限制。,降血压药物的选择,谨慎使用降压药。口服药：硝苯地平短效或缓释片、拉贝洛尔静脉药：尼卡（佩尔）地平、拉贝洛尔、酚妥拉明。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。妊娠期间禁用ACEI或ARB硫酸镁不可作为降压药使用。,难治性高血压,高血压治疗领域的3个难题,1）血压达标率2）难治性高血压的诊断、治疗3）防止与减轻高血压相关的血管、器官功能、结构、代谢改变，进一步减少心血管风险,定义,2008年美国心脏学会发布：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量、足时（4-8周）且合理的使用3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍140/90mmHg（糖尿病或肾病者血压130/80mmHg）；或者至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压或顽固性高血压。约占高血压患者的20%30%。,难治性高血压可以是：收缩压不达标舒张压不达标收缩压及舒张压均不达标,难治性高血压原因的筛查,（1）排除假性难治性高血压（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素（3）排除继发性高血压,（1）排除假性难治性高血压,测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；,（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素,降压药物相关的原因（依从性差、降压药物种类、剂量、服药时间不够、联合用药不合理)。应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）。生活因素：肥胖需要较大的剂量；饮酒后4-6小时血压降低，之后血压升高，SBP可达180mmHg；吸烟等。容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）。以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。,（3）排除继发性高血压,排除上述因素后，应继发性高血压的筛查。引起难治性高血压的常见原因：梗阻性呼吸睡眠暂停肾实质病原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄,引起难治性高血压的少见原因：嗜铬细胞瘤CushingS综合症甲亢主动脉狭窄颅内肿瘤,处理原则：,（1）高血压专科治疗（2）提高长期用药的依从性，并改善生活方式（低盐、减轻体重、锻炼、适度控制酒）,（3）选用适当的联合方案：针对血压升高的多种机制可采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂；效果不理想者可再加用一种降压药如受体阻滞剂、受体阻滞剂、螺内酯。,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,C+D+AC+A+BD+A+,C+BC+DC+AD+AF,CADB,2011年中国高血压指南,确诊高血压,血压160/100mmHg低危患者,血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,小剂量联合治疗,单药治疗,（4）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。,（5）难治性高血压治疗的新进展射频消融肾脏交感神经植入式压力反射刺激装置（电刺激颈动脉窦压力反射）,肾性高血压,高血压和肾脏疾病的伴发关系两者存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。,概念,肾性高血压是指肾脏疾病引起的高血压，是继发性高血压中最常见的一种。包括肾实质性病变、肾血管病变。,肾实质性高血压,原发或继发性肾脏实质病变肾脏实质性疾病：急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；肾小管间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病；代谢性疾病：痛风性肾病、糖尿病肾病；系统性或结缔组织疾病：狼疮性肾炎；肿瘤：,肾实质性高血压的诊断,1）肾脏实质性疾病病史；蛋白尿、血尿及肾功能异常在高血压之前或同时出现。2）体格检查：贫血貌、肾区肿块等。3）实验室检查：血、尿常规；电解质、肾功、血糖、血脂；24h尿蛋白定量或尿白蛋白肌酐比值。4）影像学检查：肾脏B超：了解肾脏大小、形态及有无肿瘤；若肾脏体积及形态异常，或发现肿物，则进一步做肾脏CTMRI以确诊；肾脏穿刺及病理学检查是诊断肾实质性疾病的“金标准”。,肾实质性高血压与高血压引起的肾脏损害,前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。所有高血压患者初诊时应行尿常规检查，以筛查除外肾实质性高血压,治疗,低盐饮食（每日6g）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入优质动物蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在针对原发病进行有效的治疗同时，积极控制血压在10mmHg，诊断为体位性低血压。体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。此外，老年人对血容量不足的耐受性较差，任何导致失水过多的急性病、口服液体不足以及长期卧床的患者，都容易引起体位性低血压。,治疗原则,老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险。,老年人的肝脏和肾脏的功能较低，易造成药物的蓄积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感。压力反射敏感性降低等常易发生低血压反应，老年人心脏储备能力降低易发生心力衰竭，因此老年人使用抗高血压药物要从小剂量开始，逐渐增加用药量，使得血压的下降较为缓慢、稳步。在降压的过程中，要注重减少各重要脏器由于血压的下降所导致的储备功能下降的现象，防止心肌缺血和脑梗塞的发生。,对于合并冠心病的老年人高血压可选心脏选择性受体阻滞剂，因其能增加冠状动脉的血流量，降低外周阻力，降低心室壁张力。但有哮喘、慢性阻塞性肺病变、心动过缓、心力衰竭者也应慎用受体阻滞剂。,老年人不宜采用大剂量利尿剂、a1受体阻滞剂等药物，以免发生体位性低血压，造成脑供血不足。,治疗注意事项,老年高血压患者逐年递增据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，而中老年人的患病率则高达39%。中华医学会心血管病学分会候任主任委员胡大一教授指出，在导致心脑血管意外的危险因素中，吸烟、高血压、高胆固醇血症排在前三位，因此，关爱老年人健康，就不能忽视老年高血压的防治。,莫低估高血压对肾功能的损害老年高血压患者常常合并了多种疾病，如糖尿病、慢性肾病等，因此在选择降压药物的时候要更慎重，不仅关注药物疗效，还要考虑药物的安全性。很多老年高血压病人都伴有不同程度的肾功能损害，不少患者即使没有肾功能不全的表现（如浮肿、夜尿增多等），但他们的肾功能可能已经很差了。目前医学界评估肾脏功能的指标血清肌酐不够敏感。,某些降压药会损伤肾功能对于肾功能受损的高血压病人而言，使用降压药，不仅要考虑疗效，还要特别注意用药安全，否则会因为肾功能下降而影响药物排泄，使其过多地蓄积在体内，这样不仅会进一步损害肾脏，同时也会增加药物不良反应。,治疗误区,不观测血压患者平时不测血压，仅凭自我感觉盲目服药,一旦出现头晕、头痛等症状就突然加大药量。血压忽高忽低或下降过快,使病情恶化,诱发心脑血管疾患。,间断服药有些老年人在服用降血压药物治疗一段时间后,见症状好转,血压降至正常,即认为已“治愈”,便自行停药,经过一段时间见血压升高后,又再用药。如此对人体的危害较大,而且可使机体产生耐药性,不利于进一步治疗。,无高血压症状不服药一些老年性高血压患者血压虽然很高,平时却无任何自觉症状,由于身体没有其它不适,这些人很少服药或根本不服药。,降压过快一些老年高血压患者治病心切,常常擅自加倍服药或数药并用,致使数天内血压大幅度下降。降压过快可导致大脑供血不足引发脑梗塞等严重后果。,睡前服药人在睡眠后,全身神经、肌肉、血管和心脏都处于放松状态,血压比白天要下降20%左右,如果睡前服药,两小时后正是药物的高峰期,这样就导致血压大幅度下降,使心、脑、肾等重要器官供血不足,从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在血管内积聚成块,阻塞脑血管,引发缺血性脑中风。,滥用、乱用药高血压按其病情及其器官的损害情况分为三期,对各期高血压的治疗用药有所不同。有些老年人患高血压后,不按医嘱服药,或者偏信广告的宣传,这样就势必出现治不对症、药不对病的情况,往往会延误疾病的治疗。,因此,老年高血压患者在用药治疗时,必须严格遵照医嘱或在医生的指导下正确用药。这样才能更好地发挥药物的治疗作用,达到既有效地控制血压稳定又减少并发症的目的。,保健,1、对血压波动大的病人,尤其在降压治疗期间,每日应测量血压数次,以观察血压的日夜变化,特别注意观察夜间血压,防止夜间血压降得过低。,2、根据24h动态血压变化规律，在0600、1230、1600测血压较合适。老年病人易受内外因素影响而使血压波动较大，故睡前2100应当增测1次血压，既为晚间服降压药提供依据，也能对病人夜间血压做到心中有数。,3、因老年人易出现体位性和餐后低血压,若病人出现眩晕和颤抖不稳感,护理上应引起高度警惕。病人晨起活动和情绪激动易引起高血压,为防患于未然，起床活动，排便，洗漱应有护士协助,外出检查、治疗均有护士陪同。病人头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢麻木是脑出血的“预警”,病人应卧床休息,准备好急救药物和器械,尽早准备好气管插管,以便及时抢救病人。,4、高血压是一种心身疾病,心理社会因素对疾病的发生、发展、转归及防治都有着重要的影响。高血压病人比健康人更内向、情绪不稳、焦虑抑郁、精神紧张等。在药物治疗的同时,通过心理疏导、放松疗法、倾听音乐、兴趣培养、催眠暗示等心理治疗,降压效果明显。加强自我修养,保持乐观情绪,学会对健康有益的保健方法,消除社会心理紧张刺激,保持体内环境的稳定,达到治疗和预防高血压的目的。,5、健康教育是传授健康知识，培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的改变，大多数患者不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识、以及了解自己的健康状况，疾病治疗和预后的问题。高血压病病程长,病情进展程度不一。大部分是良性缓慢过程，但对心、脑、肾是一个很重要的致病因素。积极预防、治疗可制止高血压病对靶器官的损害。所以健康教育尤为重要。,日常生活注意事项,适度活动高血压病人生活要有规律,劳逸结合。每个人应根据自己的身体、年龄选择适宜的运动方式,如散步、气功、太极拳等活动。有氧运动是增加身体健康的最佳方式,它对轻度高血压病人降压效果良好。高血压病人起、卧和各种活动时,动作宜缓慢,避免体位性低血压发生,以保障安全。,保持标准体重临床实践证明,肥胖或超重者至少有660%发生高血压。肥胖人患高血压病率是同龄组体重正常者的3倍。日常饮食中应减少脂肪和碳水化合物的摄入量,以保持标准体重。,合理膳食采用低钠、低脂、低胆固醇、低糖饮食,多吃蔬菜和水果,多吃纤维素食物适当补充蛋白质,养成良好的饮食习惯。蛋白质的摄入据研究提示,动物蛋白质对脑