医学溶血性贫血(第一至四节)培训

.,溶血性贫血（第一至四节）,.,作者:高素君,单位:吉林大学第一医院,第六章,溶血性贫血,.,第一节概述,第二节遗传性球形红细胞增多症,第三节红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,第四节血红蛋白病,第五节自身免疫性溶血性贫血,第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿症,.,概述,第一节,.,重点难点,溶血性贫血的病理生理变化、实验室检查及其对临床诊断的意义；急、慢性溶血性贫血的特点；血管内、外溶血性贫血的特点,溶血性贫血的病因及分类,溶血性贫血的治疗原则,.,1.溶血（hemolysis）红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。2.溶血性贫血（hemolyticanemia，HA）骨髓具有正常造血68倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血。3.溶血状态（hemolyticstate）溶血发生而骨髓能够代偿时，可无贫血，称为溶血状态。,内科学（第9版）,一、定义,.,1.按发病和病情急性溶血；慢性溶血。2.按溶血部位血管内溶血；血管外溶血。3.按病因红细胞自身异常（多为遗传性）；红细胞外部因素所致（多为获得性）。,内科学（第9版）,二、分类,.,（一）红细胞自身异常所致的HA1.膜的缺陷遗传性球形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症。2.酶的缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症等。3.遗传性珠蛋白生成障碍即血红蛋白病（1）珠蛋白肽链合成数量异常：地中海贫血。（2）珠蛋白肽链结构异常：异常血红蛋白病。,内科学（第9版）,二、分类病因分类,.,（二）红细胞外部因素所致的HA1.免疫性因素自身免疫性溶血性贫血（AIHA）；同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合的输血反应。2.血管性微血管病性HA：DIC、TTP/HUS等；瓣膜病：人工心脏瓣膜；血管壁受到反复挤压：如行军性血红蛋白尿。,内科学（第9版）,二、分类病因分类,.,（二）红细胞外部因素所致的HA3.生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。4.理化因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变；苯肼、亚硝酸盐类等中毒。,内科学（第9版）,二、分类病因分类,.,内科学（第9版）,生理情况下红细胞被破坏后的代谢,血管内溶血和血管外溶血发病机制,三、发病机制,.,1.急性溶血性贫血（1）头痛、呕吐、高热；（2）腰背四肢酸痛；（3）血红蛋白尿；（4）面色苍白与黄疸；（5）严重者有周围循环衰竭、急性肾衰竭。2.慢性溶血性贫血贫血；黄疸；肝脾肿大。,内科学（第9版）,四、临床表现,.,内科学（第9版）,五、实验室检查,筛查试验(确定是否存在溶血及溶血部位),红细胞破坏增加的检查红系代偿性增生的检查,特殊检查(确立病因和鉴别诊断),各种溶血性贫血的特殊检查(详见各论),.,内科学（第9版）,五、实验室检查,为血管内溶血的实验室检查,溶血性贫血的筛查试验,.,内科学（第9版）,五、实验室检查,红细胞碎片,Howell-Jolly小体,cabot环,溶血性贫血筛查试验外周血涂片,口形红细胞,球形红细胞,棘形红细胞,.,1.确定HA的存在及溶血部位（1）临床表现。（2）实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿性增生的证据。2.确定HA的病因和类型（1）家族史。（2）实验室的特殊检查。,内科学（第9版）,六、诊断,.,1.病因治疗针对HA发病机制的治疗。2.对症治疗针对贫血及HA引起的并发症等的治疗。,内科学（第9版）,七、治疗,.,1.溶血性贫血是指由于各种原因导致的红细胞寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的贫血。2.按发病及病情分为急性溶血和慢性溶血；按溶血的部位分为血管内溶血和血管外溶血；按病因分为红细胞自身异常和红细胞外部异常所致的溶血性贫血，除阵发性睡眠性血红蛋白尿症外红细胞自身异常都是先天性的。3.贫血、黄疸和脾肿大是慢性血管外溶血的特征，出现血红蛋白尿提示血管内溶血。4.溶血性贫血的诊断步骤：确定是否为溶血性贫血，溶血的部位及病因。,.,遗传性球形红细胞增多症,第二节,.,重点难点,遗传性球形红细胞增多症的诊断要点,遗传性球形红细胞增多症的发病机制,.,遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis，HS）是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，其主要特征是间断出现的溶血性贫血、不同程度的脾肿大、外周血涂片可见球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高、脾切除效果好。,内科学（第9版）,一、概念,.,多数呈常染色体显性遗传少数呈常染色体隐性遗传无家族史者可能由新的基因突变所致,内科学（第9版）,二、病因和发病机制,.,1.家族史半数有阳性家族史。2.年龄任何年龄均可发病，青壮年多见。3.临床表现反复发生的溶血性贫血、间歇性黄疸、不同程度的脾大。由于遗传方式和红细胞膜骨架蛋白异常程度不同，病情异质性很大。,内科学（第9版）,三、临床表现,.,4.常见并发症胆囊结石（50%）。5.少见并发症下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块。6.其他严重者常因感染诱发危象，如溶血危象、再障危象。饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加可诱发巨幼细胞性贫血危象。,内科学（第9版）,三、临床表现,.,1.血象（1）轻中度贫血，少数轻者可无贫血，网织红细胞比例增多。（2）红细胞形态学：MCV正常或轻度减低，血涂片可见小球形红细胞增多，多在10%以上。（3）白细胞和血小板正常。2.骨髓象增生性贫血骨髓象。3.红细胞破坏增加的检查血清胆红素增加，以非结合胆红素为主。尿胆原增加。,内科学（第9版）,四、实验室检查,.,正常人外周血涂片,HS者血涂片可见球形红细胞增多,四、实验室检查,内科学（第9版）,.,4.红细胞渗透脆性试验异常球形红细胞对低渗盐水耐受性较正常细胞差，即渗透脆性增高。,内科学（第9版）,四、实验室检查,5.红细胞膜蛋白组分分析和基因分析,.,（一）诊断1.阳性家族史，2.HS的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据，3.红系破坏过多和红系代偿性增生的证据，4.外周血小球形红细胞增多（大于10%），5.红细胞渗透脆性增加。,内科学（第9版）,五、诊断与鉴别诊断,.,（二）鉴别诊断1.若家族史阴性，需排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多。2.部分不典型病人诊断需要借助更多实验，如红细胞膜蛋白组分分析、基因分析。,内科学（第9版）,五、诊断与鉴别诊断,.,（一）脾切除（1）术后90%的病人贫血及黄疸可改善，但球形细胞依然存在。（2）严格掌握适应证：儿童重型HS，手术时机尽可能延迟到6岁以上；年长儿和成人HS，如病情轻微无需输血，则无强烈手术指征。（3）术式首选腹腔镜切脾，脾脏次全切除术也是一种选择。手术前、后需按期接种疫苗。（二）其他贫血严重时输注红细胞，注意补充叶酸，以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象。,内科学（第9版）,六、治疗,.,1.遗传性球形红细胞增多症是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血。2.主要特征是间断出现的溶血性贫血、不同程度的脾肿大、外周血涂片可见球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高。3.脾切除效果好。,.,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,第三节,.,重点难点,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症的发病机制、临床分类及实验室检查,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症（erythrocyteglucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiency）是指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢的G-6-PD活性降低和（或）酶性质改变导致的以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。,内科学（第9版）,一、概念,1.X连锁不完全显性遗传，男多于女。2.G-6-PD缺乏导致红细胞不能产生足够的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），还原型谷胱甘肽（GSH）显著减少，使红细胞对氧化的攻击敏感性增高，Hb的巯基遭受氧化损伤，形成高铁血红蛋白和变性Hb，沉积在红细胞膜形成海因小体（Heinzbody），红细胞变形性下降，被单核-巨噬细胞吞噬破坏发生血管外溶血；而细胞膜脂质的过氧化作用则是血管内溶血急性发作的主要因素。,内科学（第9版）,二、发病机制,磷酸戊糖途径,内科学（第9版）,三、临床表现,根据溶血发生时的诱因不同分为以下五种临床类型：1.药物性溶血性贫血。2.蚕豆病。3.新生儿高胆红素血症。4.先天性非球形红细胞性溶血性贫血。5.其他诱因（感染、糖尿病酮症酸中毒）。,1.G-6-PD活性筛选试验：国内常用高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法；可半定量判定G-6-PD活性，分为正常、中度及严重异常。2.红细胞G-6-PD活性定量测定有多种方法，是主要的和最可靠的诊断依据。3.基因突变型分析用于鉴定G-6-PD基因突变的类型和多态性，也可用于产前诊断。4.红细胞海因小体（Heinzbody）生成试验G-6-PD缺乏的红细胞内可见海因小体，计数5%有诊断意义。但该试验缺乏特异性，也可见于其他原因引起的溶血。,内科学（第9版）,四、实验室检查,1.G-6-PD缺乏症的诊断主要依靠实验室证据。2.对于有阳性家族史，病史中有急性溶血特征，有食蚕豆或服药等诱因者，应考虑本病并进行相关检查。3.如筛选试验中有两项中度异常或一项严重异常，或定量测定异常即可确立诊断。,内科学（第9版）,五、诊断,1.没有外源性氧化剂作用的情况下，绝大多数G-6-PD缺陷者的红细胞表现正常，不需要治疗。2.防治原则避免氧化剂的摄入；积极控制感染；对症治疗。3.急性溶血者，去除诱因，注意纠正水电解质、酸碱失衡和肾功能不全等；输注红细胞（避免亲属血）可改善病情。4.患本病的新生儿发生溶血伴核黄疸换血、光疗或苯巴比妥注射。,内科学（第9版）,六、治疗,.,G-6-PD缺乏症指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢的G-6-PD活性降低和/或酶性质改变导致的以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。根据溶血发生时的诱因不同分为以下五种临床类型：药物或氧化剂诱发的溶血性贫血、感染期间发生的溶血性贫血、蚕豆病、新生儿黄疸、慢性非球形红细胞性溶血性贫血。G-6-PD缺陷本身不需要治疗，防治原则为避免氧化剂的摄入、积极控制感染和对症治疗。,血红蛋白病,第四节,.,重点难点,珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病及其常见类型,血红蛋白病的分类,珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病的发病机制、特异性实验室检查及诊断,1.概念：红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血。2.分类：珠蛋白肽链数量异常（珠蛋白生成障碍性贫血）；珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）。3.血红蛋白组成：血红素和珠蛋白。每一个血红蛋白含有2对珠蛋白肽链，一对为链（链和链），另一对为非链（、及链）。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。4.血红蛋白类型：人类血红蛋白由2对（4条）血红蛋白单体聚合而成。正常人出生后有3种血红蛋白：血红蛋白A（HbA，22，占95以上）；血红蛋白A2（HbA2，22，占23）；胎儿血红蛋白（HbF，22，约占1）。,内科学（第9版）,一、概述,概念：因某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白肽链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡，引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。前者引起小细胞低色素性贫血，后者可导致无效红细胞生成（骨髓内破坏）及溶血。分类：、和珠蛋白生成障碍性贫血，最常见的为和珠蛋白生成障碍性贫血。,内科学（第9版）,二、珠蛋白生成障碍性贫血,（一）珠蛋白生成障碍性贫血,1.静止型（1个基因异常）、标准型（2个基因异常）无明显临床表现，红细胞呈小细胞低色素性，血红蛋白电泳无异常发现。2.HbH病（3个基因异常）贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疸，少数贫血可达重度；红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，红细胞渗透脆性降低；可见大量HbH包涵体，血红蛋白电泳分析HbH占5%40%。3.HbBart胎儿水肿综合征（4个基因异常）最严重的类型，链绝对缺乏，链自相聚合成HbBart（4）；临床上表现为胎儿水肿综合征，多在妊娠3040周宫内死亡或产后数小时死亡；血红蛋白电泳见HbBart占80100。,内科学（第9版）,（二）珠蛋白生成障碍性贫血,1.轻型临床可无症状或轻度贫血，偶有轻度脾大；血红蛋白电泳HbA23.5%（4%8%），HbF正常或轻度增加（小于5）。2.中间型中度贫血，脾大；可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性；HbF可达10。3.重型（Cooley贫血）父母均有珠蛋白生成障碍性贫血。患儿出生后半年贫血进行性加重，黄疸及肝、脾大；生长发育迟缓，骨质疏松；特殊面容。X线检查见特征性骨质改变；呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞占1035；骨髓红系造血显著增生，细胞外铁及内铁增多；血红蛋白电泳HbF高达30%90%，HbA多低于40甚至0；红细胞渗透脆性明显减低。,内科学（第9版）,1.一组遗传性珠蛋白链结构异常的血红蛋白病；绝大多数为常染色体显性遗传病。2.90%以上表现为单个氨基酸替代，其余少见的异常包括双氨基酸的替代、缺失、插入、链延伸、链融合；结构异常可发生于任何一种珠蛋白链，但以珠蛋白链受累为常见。3.肽链结构改变可导致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常，表现为溶解度降低形成聚集体（如血红蛋白S）、氧亲和力变化、形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等，以溶血、发绀、血管阻塞为主要临床表现。,内科学（第9版）,三、异常血红蛋白病,（一）镰状细胞贫血,内科学（第9版）,1.又称血红蛋白S（HbS）病，主要见于黑人，以常染色体显性方式遗传。因珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代所致；HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。2.主要症状为：溶血：黄疸、贫血及肝、脾肿大；急性事件：血管阻塞危象最为常见，可造成肢体或脏器的疼痛或功能障碍甚至坏死，其它急性事件包括再障危象、巨幼细胞危象、脾扣留危象、溶血危象。3.红细胞镰变试验时可见大量镰状红细胞、血红蛋白电泳发现HbS将有助于诊断。4.本病治疗主要是对症治疗，包括各种急性事件、危象的预防和处理，抗感染、补液和输血等，羟基脲能够诱导HbF合成，HbF有抗镰变作用，可以在一定程度上缓解病情和疼痛；异基因造血干细胞移植为根治本病的措施；多次输血的病人需注意铁过载。,（二）不稳定血红蛋白病,内科学（第9版）,1.本病是由于珠蛋白链氨基酸替换或缺失导致血红蛋白空间构象改变，形成不稳定血红蛋白，约有120余种。2.不稳定的珠蛋白链在细胞内发生沉淀，使红细胞变形性降低和膜通透性增加，易于在脾脏内被破坏；轻者无贫血，发热或氧化性药物可诱发溶血。3.本病呈常染色体显性遗传，杂合子发病。4.病人海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性。5.本病一般不需特殊治疗，控制感染和避免服用磺胺类及其他氧化药物。,（三）血红蛋白M病,1.本病是由于珠蛋白肽链发生氨基酸替代，使血红素的铁易于氧化为高铁（Fe3+）状态，至今共发现7种变异类型。2.本病的发病率很低，为常染色体显性遗传，病人均为杂合子型。3.病人可有发绀，溶血多不明显。4.实验室检查可见高铁血红蛋白增高，但一般不超过30，有异常血红蛋白吸收光谱。5.本病不需治疗。,内科学（第9版）,（四）