如何处理术中大量出血

.,如何处理术中大量出血,.,一、引言,术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测治疗需要和各学科间的积极有效的交流。具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心血管并发症的出现。,.,二、大量出血的概念,一般认为，大量出血是损失了：24小时内，100%的循环血量，或3小时内，50%的循环血量，或150ml/min,或1.5ml/kg/min超过20分钟,.,三、正常血容量,维持正常血容量对防止出血性休克和组织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到循环血量的30%且未治疗时，低血容量性休克就已经出现。然而，正常器官在通过无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。,.,是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应，影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。,.,四、组织氧合,氧供(DO2)氧气到达器官与心输出量和动脉氧含量（CaO2）有关，后者是由血红蛋白（Hb）结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。正常血容量是保证心输出量和组织有效灌注的前提。由于扩充血容量所用的液体中不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使Hb和CaO2下降，最终结果导致DO2下降。,.,然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）的4倍，只要DO2满足机体的氧需求，VO2保持不变（supply-independencyofVO2）。当DO2下降到一个临界点(DO2crit)，DO2满足不了组织的氧需求，VO2随DO2改变而改变（supply-dependencyofVO2）。因此，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生理极限。（见图1）,.,图1.DO2与VO2的关系。,VO2,DO2,DO2crit,supply-independencyofVO2,supply-dependencyofVO2,hypoxia,.,2.高氧通气(HV)进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2)到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界Hb浓度（3.1g/dL），HV可以提高生存率。早期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓度（1.5g/dL）有利。（见图2）,.,0,1,2,3,4,G0.21,G0.6,2.4(2.0/2.8),1.5(1.4/2.1),HbCRIT(g/dL),图.临界Hb浓度是通过麻醉后家猪在正常通气（FiO20.21）和适当HV（FiO20.6）下获得的。可见，在HV下临界Hb浓度要比正常通气低。（P0.05G0.21vsG0.6）,.,3.浓缩红细胞（pRBC）的输注输注pRBC可以显著提高CaO2。一般RBC的ABO和Rh血型须相同。而且推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要4560分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良好的联系。给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于810g/dL。,.,尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL，但还是应避免低Hb浓度。首先，出血的速度可以比pRBC的输注速度更快。如果同时输入无RBC液体，导致稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，因此在进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次，RBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作用。第三，库存的pRBC的运氧能力下降，所以须使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充足的DO2。所谓的pRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，导致RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高，抑制O2释放到组织。通常贮存的pRBC输注后3648h后才能恢复其生理运氧能力。,.,尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一项研究中，对57名患者分别输注贮存时间小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者并无明显差别。,.,4.自体输血对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且，输血的费用也可能会继续上升。为了减少风险和费用，应尽量减少输入异体血。术中自体血回输是减少使用库存血的有效方法。术中出血可以通过肝素化抽吸管吸入到收集器。再通过离心和生理盐水的冲洗，将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除。通过冲洗步骤后，自体血的Hct可达5580%。,.,与库存血比较，自体血有较低的O2亲和力、生理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。然而，自体血回输仍有一定的禁忌证。（见表1）,表1.自体输血的禁忌证,.,但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险，故应作好充分的抗-D预防。此外，在需大量输血时，过滤器的使用会影响输入血流的速度。总的来说，在有禁忌症时采用自体输血应全面分析和充分考虑个体的风险/利益比。,.,五、凝血,凝血的生理在治疗术中出血时应维持正常的凝血功能，凝血功能异常会导致弥散性出血，加重围术期的血液丢失。在大量输液时，凝血功能损伤可能是因为：血小板和凝血因子的稀释（稀释性凝血障碍），低温和酸中毒，DIC(尤其是创伤病人)。,.,目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组织因子复合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小板。因子IXa（被TF/VIIa复合物激活）通过激活因子Xa促进凝血酶的生成（放大环）。通过激活的因子XIa可以维持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成包含三个步骤（起始、扩大、增殖），最终促使纤维蛋白原生成纤维蛋白，通过因子XIII交织成网，形成纤维蛋白聚合体，起到止血作用。(过程见下页),.,TF,VII,VIIa,X,Xa,Va,IIprothrombin,IIathrombin,VIII/vWF,VIIIa,V,Va,TF,VIIa,IX,IXa,Initiation,VIIIa,Va,VIIIa,Va,IIprothrombin,activatedthrombocyte,IIathrombin,IIprothrombin,IIathrombin,Xa,X,Amplification,XI,XIa,IX,XIa,IIathrombin,Propagation,Ifibrinogen,Ia,Iifibrincrosslinked,XIII,thrombocyte,.,2.稀释性凝血障碍用无细胞液和RBC替换一个循环血量后，血浆中凝血因子浓度会降至最初的37%。此情况下，纤维蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可以估计凝血障碍的严重程度。（见图）,.,50%100%150%200%,100%61%37%22%14%,Platelets,Fibrinogen,FFP,pRBC,Crystalloid/Colloid,自体血成分浓度百分数,被替换的血容量的百分数,图.在大出血输液时，随着进行性的血液丢失，替换两个循环血容量后自体血成分（如RBC、凝血因子、血小板）降至基础浓度的14%。,.,3.大量出血患者凝血功能的评估凝血功能是通过实验室结果来评估的，包括凝血酶原时间（PT）活化部分凝血激酶时间（aPTT）、血小板计数、纤维蛋白原浓度、抗凝血酶III活性和纤维蛋白原降解产物。激活凝固时间（ACT）较易测得，是被广泛接受的凝血测试。血小板计数可以通过自动计数器快速测得.在术中大量出血时，很难预测血小板的减少，因为未成熟的自体血小板可以从脾脏、骨髓和肺中释放出来。当测得的血小板降低时，表明这种代偿已经耗尽，此时稀释性的凝血障碍已经相当严重，须输注血小板。但仅血小板下降并不能说明血小板和凝血因子有异常，因此它不是凝血功能障碍的特异性指标。,.,aPTT和PT(Quick、INR)是观察凝血功能的指标，但在大出血的病人，它们受到一定的限制。因实验室离手术室较远，所以它们的结果有一定程度的滞后。为获得即时的PT值，需要有较近的仪器。PT和aPTT是在体外条件下（如37、PH7.4）测得的，而在大出血的病人一般体温较低且有酸中毒，故实际值和测量值有一定的差别。PT和aPTT只与凝血级联反应中酶的反应速度有关，而忽略了实际止血的有效性（如血凝块的牢固性）。,.,血栓弹性描记法（TEG）是一种方便的测试凝血功能的方法，它可在10分钟之内提供结果。PT和aPTT延长、凝血酶原水平下降表示有DIC的可能，TEG可以检测到急性的纤溶亢进，是一项特异性指标。,.,4.凝血功能障碍的治疗前面提到RBC有止血作用，故正常的Hct是凝血功能正常的前提。对凝血来说，最佳的Hb浓度仍然未知，但最好使DO2大于DO2crit。治疗凝血因子缺乏，首先是输注新鲜冰冻血浆（FFP）。给70Kg的患者输入FFP250300ml可将PT降低56%、aPTT降低1%。为达到和维持凝血因子浓度高于临界水平，推荐一次输入足量FFP（520ml/Kg）纤维蛋白原的降低可以反映稀释性贫血的程度。替换1.5个循环血量后，纤维蛋白原浓度一般下降到一个临界水平1g/L，此时PT延长。当输入FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高810%，输入30ml/Kg后，能使纤维蛋白原浓度上升0.5g/dL（FFP中的纤维蛋白原浓度为120mg/dL）。,.,在大量失血过程中，输入FFP一般不能提供充足的纤维蛋白原，这时需输入浓缩纤维蛋白原（推荐量24g，一日最大剂量8g）。此外，还可以通过低温沉淀的方法来获得纤维蛋白原。它含有纤维蛋白原、因子VIII和XIII、vonWillebrand因子。现已有报道将此方法运用于大量输液时的凝血处理，但在欧洲大陆这种方法还未使用。另一种可补充凝血因子的是浓缩凝血酶原复合物（PCC），它由血小板、因子II、VII、X、IX组成。大部分的PCC额外补充了蛋白C、Z、S、肝素和ATIII。应用PCC治疗应使aPTT达到正常的50100%。,.,尽管血小板计数减少很难预测，但一般替换了两个循环后，血小板均减少。在一般手术中应避免血小板低于50109，颅内介入手术血小板应大于100109。因此，需按时输入血小板来避免血小板减少。输入1u血小板可将血小板计数提升5109/L。虽然输血应ABO血型相符，但在紧急情况下可以输入异型血小板，因为血小板的抗原可忽略不计。在给怀孕期间的Rh（-）的妇女输入了Rh（+）的血小板后，应进行抗-D预防。重组激活因子VII（rVIIa）是一种促凝血物质，目前用于血友病患者。rVIIa可与TF结合、激活血小板、促进凝血酶的大量生成。因TF仅表达于损伤血管的内皮层，所以凝血仅发生在血管损伤处，而不是在整个循环系统中起作用。如果应用rVIIa来止血，须早期使用，因为在稀释性凝血障碍时，较晚加入rVIIa被证明是无效的。,.,抗纤维蛋白溶解物（氨甲环酸、抑肽酶）能抑制纤维蛋白原和纤溶酶的活性。预防性应用这些药物可减少心脏手术和原位肝移植等的出血。DIC时，在纤溶亢进末期，须恢复抗凝血途径（如补充ATIII）。ATIII的活性应保持在80100%之间。,.,六、机体核心温度及电解质、酸碱平衡,1.低温大量输液常导致低体温。输入7升4的液体（pRBC的贮藏温度）会降低机体核心温度约4。低温会损伤血小板功能，温度每下降1，则凝血级联过程中酶的反应速度下降约10%，且低温抑制心血管系统、O2的运输和肝脏的药物代谢。所以，术中需维持患者体温（电热毯）并将血制品适当加温。,.,2电解质、酸碱平衡因为贮存性损伤，pRBC中有部分溶血，这样使受血者接受了大量钾离子