上消化道出血

上消化道出血 急诊科 孟楠,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,一. 概 述,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,一. 概 述,LOREM IPSUM DOLOR,1、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,病因,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,临床表现,1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。,2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。,3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后 进行为宜。,诊断及鉴别诊断,（一）定性 1、判断是否消化道出血。根据呕血、黑便、血便、周围循环衰竭等表现，可以诊断。但需排除消化道以外的出血因素。 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 2、判断上还是下消化道出血：,诊断及鉴别诊断,诊断及鉴别诊断,（二）定量 ：出血量的估计 每日消化道出血5ml，大便潜血阳性。每日出血量50ml，黑便。胃内积血量250ml，呕血。一次出血量400ml，多无症状。一次出血量400ml，头晕、心慌、乏力、口干等。短时间出血量1000ml，晕厥、四肢湿冷、尿少、烦躁不安、休克。收缩压90mmHg，心率120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，表明存在严重出血导致的休克。,出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,（ml）,（gL） （次分）,（mmHg）,诊断及鉴别诊断,（三）定因：确定出血的原因 1、病史及体检。2、胃肠镜：首选，2448小时内急诊胃肠镜检查。3 、胶囊内镜：出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在6070%。4、影像学：X线钡餐造影在出血活动期为禁忌；腹部CT；选择性血管造影（估计消化道动脉性出血者）；超声、CT、MRI对诊断肝胆胰病变有重要意义。5、手术探查：各种检查不能发现出血灶，大出血危及患者生命。,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,出血是否停止的判断,提示有继续出血或出血尚未停止,消化道大出血时，病情危急、变化快，首选抗休克、迅速补充血容量。 1、一般急救措施2、补充血容量3、止 血4、治疗并发症5、治疗原发病,治 疗,一般治疗,（一）一般急救措施,卧床保持呼吸道通畅、吸氧禁饮食心电监护（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）动态观察呕血与黑便情况、尿量、神志等。,一般治疗,（二） 积极补充血容量,输血指征改变体位血压下降，心率加快；收缩压低于90mmHg（基础血压下降25）Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,一般治疗,（三） 止血措施,1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血,一般治疗,（三） 止血措施,1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血,一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁4、心得安（心率减慢25）,内镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。,手术治疗原则消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,三腔二囊管压迫止血,胃囊5070mmHg,食管囊3545mmHg,24h放气,无出血,有出血,24h拔管,继续加压,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,急救与护理,严密观察病情：1）出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。2）止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。3）尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。心理护理和生活护理：及时清理呕吐物及排泄物，清洗皮肤血迹。做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。消除恐惧心理，保持稳定情绪。上好床栏，防坠床和跌倒。补液、输血护理：守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，见惊补钙。做好