围手术期止血药外科共识ppt课件

围手术期出血的原因和手术的常见并发症严重到危及生命。手术不能完全止血或止血不及时。身体的凝血和纤维蛋白溶解功能障碍，正常的止血机制取决于凝血系统、抗凝系统、纤溶系统、血管壁、血小板血液流变学等的结构和功能的完整性。以及它们之间的生理调节和平衡。在围手术期，止血、凝血、抗凝和纤溶的动态平衡容易导致血栓形成。围手术期凝血和抗凝状态。对50例人工髋关节置换术患者的研究表明，患者在围手术期存在凝血活性增强、抗凝活性降低和纤溶活性增强的失衡状态，导致关节置换术后静脉血栓栓塞并发症的风险增加。肝移植后，患者的凝血功能逐渐恶化，凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)逐渐延长，血小板(PLT)和纤维蛋白原(FIB)逐渐减少。在新肝脏阶段，恶化逐渐达到峰值，然后除血小板外逐渐改善，并在术后72小时基本恢复到术前水平。法洛四联症患者围手术期凝血功能变化。结果显示，术后7天患者血红蛋白(Hb)和APTT值低于术前，动脉血氧分压(PaO2)、凝血因子和高于术前，但PT变化不明显。研究表明，血浆纤维蛋白溶解活性在手术过程中增加，手术后纤维蛋白溶解活性可能处于“封闭状态”。血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)的活性在手术和严重创伤后可能迅速升高。PAI1和组织纤溶酶原激活剂(tPA)的快速结合激活了tPA，并且PAI1在血液中的活性占优势，因此身体的纤溶酶原活性降低。此外，反应性血小板增多和各种凝血因子含量的增加使血液暂时高凝状态，尤其是术后1 3天。手术可显著提高血液中凝血酶原片段(F1-2)和凝血因子-9激活肽的水平。因此，手术创伤也可能是血液高凝状态的重要原因之一。手术创伤越大，引起的血液稳态失衡越严重。(1)围手术期凝血和抗凝。围手术期患者通常在术后1 2天内处于高凝状态，除非出现凝血功能障碍。此外，手术后患者的活动减少。止血药物的应用应小心处理。否则，可能导致严重的不良反应，如肺栓塞、脑血栓和下肢静脉血栓形成。尤其是下肢静脉血栓形成，术后应用止血药是其形成的独立影响因素之一。手术后尽可能不需要止血药。对静脉血栓高危患者应采取适当的预防措施，同时监测凝血因子，皮下注射肝素，有利于减少血栓形成。因此，临床医生在围手术期应慎重对待止血药物的应用，合理规范使用。止血药物的特性和注意事项2.1促进凝血系统功能的药物它们能促进肝脏合成凝血因子，提高凝血因子的活性，促进凝血因子从储存部位释放，并进一步加速血液凝固。它们主要用于预防手术前后的出血和止血。止血药物的特点和注意事项2.1.1血凝酶，又称蛇凝血酶或巴曲酶，其类凝血酶作用可促进出血部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子，包括血小板因子3，可促进纤维蛋白原降解形成纤维蛋白1单体，然后可偶联聚合成不溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成，并抑制其类血栓激酶作用：由于释放了血小板因子3，可激活血栓激酶，加速凝血酶生成，促进凝血过程。可用于f缺乏血小板或凝血因子(如纤维蛋白原等)的出血患者。)应在补充缺失成分的基础上应用。抗纤维蛋白溶解药物应与原发性纤维蛋白溶解亢进的出血患者联合使用。维生素K应用于新生儿出血。用药期间，应注意观察患者的出血和凝血时间。虽然没有血栓形成的危险，但应防止用药过量，否则疗效会下降。止血药物的特点和注意事项2.1.2维生素k:维生素k:羧化酶辅酶参与凝血因子、和的合成，主要用于维生素k缺乏和低凝血酶原血症。通过实验检查，发现滥用是常见的，除非用于预防儿童维生素K缺乏性出血。快速静脉注射维生素K1会导致面部潮红、出汗、胸闷等。甚至导致血压突然下降和死亡。应用维生素K1后，新生儿可能会出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。维生素K2、K3和K4可在红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的特定质量的患者中诱发溶血性贫血。止血药物的特点和注意事项2.1.3乙胺丁醇可增强毛细血管阻力，降低毛细血管通透性，增强血小板粘附。为防止术后出血，术前15 30分钟应静脉滴注或肌肉注射0.25 0.5g，必要时2小时后再注射0.25g。有血栓形成史时应小心谨慎。使用前不要使用高分子量血浆补充剂，也不要与注射用氨基己酸混合。2.1.4去氨加压素可使促凝血因子活性增加2 4倍，释放纤溶酶原激活剂，从而增强手术患者的凝血功能，减少术中出血。本品对肝硬化、尿毒症、药物等疾病引起的血小板功能障碍引起的出血有效，但对血小板减少引起的出血无效。如果尿量减少，少数病例可能会有轻微的血压升高。对于长期使用，应注意水和钠的滞留。偶尔会出现短暂的血压下降、心率加快、头痛和恶心。止血药物的特点和注意事项2.2抗纤溶药物可通过抑制各种纤溶酶原激活因子、防止纤溶酶原转化为纤溶酶或直接抑制纤溶来实现止血。该类药物主要用于治疗妇产科出血、肝硬化引起的消化道出血、外科手术或术后出血、原发性纤溶系统出血、晚期弥散性血管内凝血等出血倾向。这些药物主要包括氨甲苯酸、氨甲环酸、血栓形成酸、抗血液纤维蛋白溶解酸、6-氨基己酸、乙二胺二乙酰氨基乙酸等。这些药物对严重出血无效，例如癌症引起的出血，并且不适用于非纤维蛋白溶解引起的出血性疾病。过量使用会导致血栓形成，甚至心肌梗塞。泌尿外科手术后出现血尿和血栓形成的肾功能不全患者应禁用或慎用此类药物。不良反应包括头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、嗜睡等。6氨基己酸在人体内排泄迅速，止血效果差，作用时间短，毒性反应多，临床上很少使用。止血药物的特点和注意事项2.3降低毛细血管通透性的药物直接作用于血管平滑肌，增强小动脉、小静脉和毛细血管的收缩性，降低毛细血管通透性，从而产生止血效果。主要用于毛细血管出血，对凝血过程无明显影响。卡络磺钠和垂体后叶素。(1)卡络磺钠：增加毛细血管弹性，降低渗透性，增加血管收缩；促凝血因子的活性主要是促进凝血酶的活性和纤维蛋白原的溶解，从而在出血部位形成血栓实现止血，治疗小血管破裂出血、咯血、鼻出血、视网膜出血等。出血性出血、产后出血、女性月经过多等。痔疮引起的出血有很好的止血效果。(2)垂体后叶素：是一种止血药物，具有很强的缩血管作用。它能直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉和小静脉，减少内脏血流量，促进血管病变处的凝血过程，形成血凝块，从而起到止血作用。主要用于治疗肺血管破裂引起的咯血、门脉高压等急症引起的消化道出血、产后出血、子宫复旧不全、流产不全等出血症状。这药应该慢慢静脉滴注。服药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等症状，应立即停药。患有冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压和动脉硬化的患者应禁止服用此类药物。止血药物的特性和注意事项2.4凝血因子制剂这些制剂含有各种凝血因子，通常用作替代和补充疗法，以防止凝血因子不足引起的出血。药物包括：人凝血因子、凝血酶原复合物、凝血酶、人纤维蛋白原、重组凝血因子激活剂等。2.5其他外用止血药物包括可吸收创面的止血密封胶、明胶海绵、吸收性止血绫、小檗胺、云南白药、8号止血粉、止血消炎贴等。止血药物的特性和注意事项2.4凝血因子制剂这些制剂含有各种凝血因子，通常用作替代和补充疗法，以防止凝血因子不足引起的出血。药物包括：人凝血因子、凝血酶原复合物、凝血酶、人纤维蛋白原、重组凝血因子激活剂等。2.5其他外用止血药物包括可吸收创面的止血密封胶、明胶海绵、吸收性止血绫、小檗胺、云南白药、8号止血粉、止血消炎贴等。围手术期止血药物的合理应用。围手术期应使用止血药物：凝血功能障碍必须有明确的实验室依据或临床依据。不建议在围手术期长期使用止血药。应用时应遵循以下几点。围手术期止血药的合理应用如下：3.1必须有除凝血功能障碍外的药物适应症，止血药的适应症(1)缺乏已知的凝血因子；(2)有出血史，患者主诉频繁瘀斑、出血后凝血缓慢或术前检查凝血指标增加一倍以上；(3)老年患者身体虚弱，有手术或出血史，但无血栓性疾病史；(4)长期不良饮食，严重贫血，术前中西医调整无法恢复，即使输血也无法纠正出血；(5)大量出血，入院后大量输入新鲜血液，输入新血仍见较多出血伤口；(6)术中发现明显大出血和明确凝血功能障碍的患者；(7)出血量超过800毫升，用输液稀释。嘿。3围手术期合理使用止血药物，3.2提倡术前和术中使用，术后原则上不需要预防术中出血，使手术野更清晰，避免血肿等。应在手术前使用。预防术后出血最重要的是术中完全止血。止血药物在术后引流更多的手术中通常无效。在消除手术中止血不彻底的因素后，根据药物的药理特性，严格控制适应症，合理使用止血药物。围手术期合理应用止血药物，3.3止血药物剂量不当引起的不良事件过度应用抗纤溶药物可导致下肢静脉、脑、肺血栓形成，甚至心肌梗死。过量使用蛇毒血凝酶会减少止血。有学者认为，重型颅脑损伤患者，尤其是接受手术治疗的患者，大多在手术过程中或手术后不同程度地应用止血药物，在一定程度上促进了脑梗死的形成，提示止血药物在治疗过程中可能会对患者产生不良影响肝素替代治疗可在术后12小时恢复(如果有明显出血，则延迟)，直到患者可以口服抗凝剂并最终维持INR2。VirchowVTE三联综合征，血管壁损伤：直接炎症因子毒物缓慢血流：长期卧床休息或术后血液高凝状态：妊娠期间口服避孕